心血管內科病歷範文

心血管內科病歷範文 主訴反覆發作勞累後心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。現病史患者於1952年至1956年間常宿營野外及經常發熱、咽痛，此後常感四肢大關節遊走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發現晨起時雙眼瞼浮腫，午後及傍晚下肢浮腫。未經特殊治療。1970年起於快步行走0.5km後，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年後快步行走200m，即感心悸、氣急；同時易患「感冒」，偶於咳嗽劇烈時痰中帶血。1983年起，多次發生夜間陣發性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以後則經常夜間不能平卧，只能高枕或端坐，同時出現上腹部飽脹、食慾減退，持續性下肢浮腫，尿少，活動後感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以後浮腫明顯加重，由小腿發展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態下仍感胸悶、心悸、氣急。於1970年在外院診斷為「風濕性心臟病」，1976年發現有「房顫」，此後長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴血管藥物，病情仍時輕時重，並多次出現洋地黃過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。於一月下旬再次出現胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平卧，陣發性心前區隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發熱，無咯血。今日入院治療。過去史平時體質較差,易患感冒。無肝炎及結核病史。未作預防接種已近30年。系統回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。呼吸系：1974年起經常咳嗽，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發熱時咯膿痰，無胸痛、咯血史。循環系：除前述病史外，1976年起發現血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，間歇服復降片等葯治療.1986年後血壓正常。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。神經精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。其餘見現病史。外傷及手術史：1982年行左側腹股溝斜疝修補術。無外傷史。中毒及藥物過敏史：無。個人史出生於原籍。1952年入伍，經常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉業來上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結婚，生育二女一男。妻健。家族史父母分別於1948、1951年病故，死因不明，四個姐姐及子女三人均健康，無類似病史。體格檢查一般情況體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發育正常，營養中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，對答切題，體檢合作。皮膚無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛髮分布正常。淋巴結未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。頭部頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭髮略顯灰花、有光澤，無禿髮。眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好。耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。口腔：口唇輕度發紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫。口腔粘膜無潰瘍，咽後壁輕度充血，有少數淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟齶運動對稱，懸雍垂居中。頸部柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節、觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓無畸形，兩側對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱。肺臟視診：呼吸運動兩側一致，呼吸動度增強。觸診：兩側呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位於肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動位於左腋前線第6肋間，搏動範圍彌散。心前區無隆起。觸診：心尖搏動位於左腋前線第6肋間處，與心前區均有抬舉性衝動，心尖部並可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。叩診：心濁音界向兩側擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。右(cm)肋間左(cm)2Ⅱ63Ⅲ74Ⅳ124Ⅴ13聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診區聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區及三尖瓣區均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。P2=A2P2無亢進或分裂。無心包摩擦音。腹部視診：腹膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。左側腹股溝上方可見長6cm斜形手術疤痕。觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸迴流征陽性，腹圍83cm。叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區有輕度叩擊痛。腹部有移動性濁音。聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睾丸及附睾正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關節無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。神經系統肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗及其他檢查血像：紅細胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細胞計數14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。X線：胸透示心影普遍增大，肺內有明顯淤血徵象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關。小結患者男性，60歲，起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反覆發熱、咽痛及四肢大關節遊走性疼痛史。22年來，主要表現為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。並有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發現T37.8℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區及主動脈瓣第二聽診區有雙期雜音,兩肺底聞及細濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細胞計數14.5×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內淤血徵象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。初步診斷1．風濕性心臟病二尖瓣狹窄及關閉不全主動脈瓣狹窄及關閉不全心房纖顫充血性心力衰竭心功能Ⅳ級2．心源性肝硬化3．慢性支氣管炎，感染加重4．齲病7∣6

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