錢水賢：下肢動脈硬化閉塞症診療技術的發展

　　《今日血管外科》：目前臨床上，下肢動脈硬化閉塞症的診斷標準各異，請您談一下其診斷的標準。

　　錢水賢教授：兩年前衛生部就委託我們血管外科參與制定了下肢動脈粥樣硬化閉塞症的診斷標準，這個標準去年出台，今年已經實施，內容基本與教科書上描述的規範相同。其中包括幾點：第一，患者發病年齡＞45歲，常伴有高血壓、高血脂症、糖尿病、冠心病，病變部位以大中動脈為主，其它部位動脈硬化常見於心、腦、腎等動脈；第二，有臨床表現：下肢缺血、下肢動脈搏動減弱或觸摸不到，血管內血栓形成或管腔閉塞而產生組織器官缺血壞死的癥狀；第三，ABI指數（踝肱指數）≤0.9為標準；第四，影像學的診斷依據。標準不一定完善，比如今年我們科室有一個患者才43歲，不僅搭過橋，下肢動脈也放過兩枚支架。現在動脈硬化、糖尿病等都呈年輕化趨勢，所以診斷標準以後還有待繼續探討和修改。下肢動脈硬化閉塞症的診斷並不困難，關鍵在於提高意識和早期治療，而且需要進行規範化地治療。

　　《今日血管外科》：請您談談導致下肢動脈硬化閉塞症的危險因素有哪些？該如何有效預防其發生？

　　錢水賢教授：下肢動脈硬化閉塞症主要危險因素有高血壓、高血脂症，其次還有肥胖、糖尿病和不良的飲食習慣。近年來有學者認為感染，特別是牙周炎和吸煙等諸多因素與下肢動脈硬化閉塞症的發生有關。我個人認為，導致下肢動脈硬化閉塞症的發病機制還未完全明確。現在我國肥胖人群逐漸增多，上海大多數兒童都超重，肥胖在上海已經成為動脈粥樣硬化閉塞症的重點危險因素，也是獨立監測的因素之一。1990年我在國外第一次發表文章，當時預測我們國家下肢動脈硬化閉塞症（ASO）的發病率在未來20～30年內會上升。上世紀80～90年代我國下肢動脈硬化閉塞症的發病率很低，一年內只見到數例病例，如今在上海三甲醫院，一年中治療ASO病例達到數百例。據不完全統計，去年全國大動脈病變，應用大支架的病例超過一萬例。

　　由於人們整體生活習慣的變化、飲食的變化以及工作壓力等影響，導致下肢動脈硬化閉塞症的發病率迅速增多。下肢動脈硬化閉塞症是全身性的病變在下肢局部表現，下肢主幹血管狹窄或閉塞時導致肢體缺血。早期癥狀主要表現為下肢冷感、麻木、小腿肌肉易發生怠倦、疲勞、酸脹感，而無疼痛。隨著病情的發展，行走時出現下肢小腿肌肉的疼痛，站立或休息數分鐘後疼痛消失，行走的距離和時間會越來越短。許多人把腿疼痛癥狀歸因於一般的腰腿疼痛，缺鈣等等。延誤了診治，數年後疾病到了晚期，產生夜間下肢靜息痛，足部潰瘍，壞疽和感染，並可能危及生命。這樣的情況需要引起人們的重視和警惕。

　　我受邀去日本講課時，將所有的高血壓、高血脂症、糖尿病、動脈硬化等疾病都稱為生活習慣病，危險因素就是生活習慣的變化。所以從預防著手，要從源頭去控制，生活習慣要合理安排，工作休息和戶外活動也需調節好。另外，高血壓患者的血壓波動幅度大，心臟節律異常對下肢動脈硬化閉塞症都有影響，我們應從生活習慣的方方面面注意，包括飲食，這樣可以對下肢動脈硬化閉塞症有一定的預防效果。

　　《今日血管外科》：目前下肢動脈硬化閉塞症的治療有何新的進展？

　　錢水賢教授：下肢動脈硬化閉塞症的治療進展可謂日新月異。國內的介入技術起步比國外稍晚些，早在上世紀80年代初，我們就開始做下肢動脈硬化閉塞症方面的治療，當時主要是缺少血管腔內治療的材料。一直到上世紀90年代，介入材料逐步開始增多，但真正廣泛應用介入技術是在最近15年間。隨著新的材料、新的工藝、技術和設備不斷地創新，很多臨床上通過傳統手術不能解決的疾病而通過血管腔內介入術得到良好治療。很多新的產品不斷問世，最近推出了斑塊切割的器材，也有專門針對下肢小血管和糖尿病足患者等特殊病變的球囊產品，導絲越來越細、操控性能越來越好，能很輕鬆地通過血管閉塞段，目前臨床使用的介入材料基本上能夠滿足大部分患者的治療需求，未來還會有更多新的產品出來，這是我們十分關注和期待的。

　　《今日血管外科》：在血管外科領域，國內和國外的醫師交流平台是怎樣的？

　　錢水賢教授：改革開放以來，我們和國外血管外科專家的互動頻繁，我們會請國外的專家到我們這裡演講，我們也會被請到國外去講課。今年我去國外參加會議演講兩次，國外的血管外科醫師和放射介入科醫師都想知道我國血管疾病的發病情況以及治療情況。亞洲放射介入學會也邀請我去講課，就治療中的難點和遇到的一些問題和他們有良好的互動交流，同時也學習國外新的技術，觀摩新的產品。我自己創辦了一個上海—東京血管外科會議，每年一次。現在國外新的技術引進到中國的速度也很快，我們也會請國外專家來國內介紹新的技術成果，講課指導和交流。

　　《今日血管外科》：就您的了解，血管疾病的介入治療有沒有一個規範化體系來指導醫師進行操作？

　　錢水賢教授：每個國家的情況不一樣，我國血管外科疾病也有其治療指南，介入僅僅是種技術，如今心臟內科醫師做支架例數已經很多，心內科在介入技術規範化方面已經走在我們的前面，我們血管外科專家也準備制定血管外科的介入治療規範指南。

　　目前上海已經實施臨床醫師培訓制度，由於血管疾病的發病率逐年提高已經引起各層政府部門注意，所以從今年開始，臨床醫師培訓流程上還要加上血管外科的輪轉，會有相關考核。政府現在很重視血管疾病，因為其晚期患者承受的疼痛甚至比惡性腫瘤晚期的患者還要劇烈，肢體的缺失嚴重影響生存質量，給家庭和社會造成巨大心理和經濟負擔。

　　《今日血管外科》：微創血管腔內修復術的併發症有哪些？術中注意哪些要點來避免併發症的發生？

　　錢水賢教授：任何手術都會有併發症發生的可能，所以要格外重視。微創血管腔內介入術併發症最常見的有皮下血腫，包括穿刺點的血腫，屬於醫源性損傷，其發病率呈增加的趨勢；另外，介入手術還可能引起血管破裂，穿透會造成血管內膜的損傷，形成動脈夾層，若穿透到靜脈會導致動靜脈瘺，若穿透的位置深可引起出血性休克，最終導致死亡。

　　很多醫師都想開展腔內介入的手術，但他們並不全是血管外科醫師，腔內修復術術中與術後最常見的併發症是血栓形成，通常注射足量的肝素可以避免血栓形成。對初學微創血管腔內介入術且非血管外科醫師來說，這點容易被忽略。

　　《今日血管外科》：下肢動脈硬化閉塞症介入術的成功率如何？

　　錢水賢教授：從技術的成功率角度來講，由於現在介入設備和材料的條件齊全，可以滿足大部分患者的需要，技術的成功率在90%以上。下肢動脈硬化閉塞症患者一年血管通暢成功率可達80%，兩年成功率遞減至75%，三年通暢率為70%，與傳統的外科開刀手術相比，總體通暢率要低10%～15%，但血管腔內修復術具有微創、局部麻醉、創傷小、痛苦少、安全有效，適合不能耐受傳統手術的患者，特別是老年人、危重的患者。微創介入術可以反覆多次施行等諸多優勢，保肢的成功率很高而截肢比例很低。

　　《今日血管外科》：下肢動脈硬化閉塞症和其它血管疾病的治療上有區別嗎？

　　錢水賢教授：整個血管疾病有三個系統：動脈、靜脈和淋巴系統，現在淋巴系統的疾病發病率很低；靜脈疾病最多見的是下肢靜脈曲張和深靜脈血栓形成；動脈疾病中動脈硬化最常見，其次是動脈瘤。就拿動脈疾病的治療來講，動脈疾病中有兩種病變具有代表性：狹窄閉塞性病變和擴張性病變，其治療方法、治療的手段和術中注意的要點都有很大差異，所以對不同病變、不同部位的治療都要分別對待。

　　《今日血管外科》：您現在最新的研究課題是什麼？

　　錢水賢教授：就下肢動脈閉塞症而言，我在回顧以前的資料，總結規範性治療的操作流程。20年以前我們治療過的患者，隨訪10年以上血管的通暢率很高，當時支架還未問世，用的是球囊導管擴張技術。而現在支架應用很廣泛，這引起我們關注，在某些病變部位，支架是否一定需要放？什麼樣的病變程度需要放支架？支架是放長的還是短的，覆膜的還是沒有覆膜的支架？通過回顧找出一些規律性的東西，以便日後制定一系列規範化治療的方案作為參考。此外，我們還跟上海交通大學機器人研究室合作，討論著手在下肢動脈硬化閉塞症介入治療中導絲的可控性方面做些研發工作。

　　《今日血管外科》：請您給青年血管外科醫師一些指導和建議。

　　錢水賢教授：新入血管外科的年輕醫師，首先必須牢牢掌握普通外科手術的基本操作要領，有了堅實的外科基本技能的同時，學習血管外科基本知識和逐步掌握血管腔內技術的基本技能。從基礎開始，從簡單的開始，認真學習，不斷自我總結。若掌握不好基礎的外科技能，手術中一旦出現棘手問題需要外科開刀，就會措手不及。介入技術是精細的手術，也是一門藝術，血管外科醫師一定要有耐心，集中精力，細心操作，介入手術總的時間儘可能控制在3小時以內，避免患者凝血等方面產生各種各樣的問題。