專家解讀：妊娠合併甲狀腺疾病存在爭議的那些事

10 月 28 日，在中華醫學會第十三次全國婦產科學學術會議上，來自北京協和醫院的高勁松教授作了《妊娠合併甲狀腺疾病爭議問題》的專題報告，詳細介紹了目前妊娠期合併甲狀腺疾病的熱點議題和最新指南共識。本文結合高勁松教授的講解進行總結歸納，希望對廣大婦產科醫生的臨床實踐有所幫助。

爭議 1：妊娠期甲減的診斷標準（TSH 上限）

之前普遍認可的 TSH 上限是 2.5mIU/mL。按照這個標準，各國報道的亞甲減的發病率大幅度上升，比利時上升 6.8%，美國上升 15%，中國上升 25%。綜合文獻報道， TSH 的參考範圍應該考慮碘攝入、TPO 抗體、BMI 和檢測方法等因素。

中國指南提出應建立本醫院或者地區的妊娠期血清甲狀腺指標的參考值，並提出以下兩點推薦：（1）診斷妊娠期甲狀腺功能異常，需建立本單位或地區的妊娠期特異的血清甲狀腺功能指標（T1, T2, T3）參考值；（2）甲狀腺功能指標參考值的制定方法應採取美國臨床生化研究所（NACB）推薦的方法。

注 NACB 標準：（1）妊娠婦女樣本量至少 120 例；（2）排除 TPOAb、TgAb 陽性者（免疫化學發光等敏感測定方法）；（3）排除有甲狀腺疾病個人史和家族史者；（4）排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫；（5）排除服用藥物者（雌激素類除外）。

ATA 2017 年指南推薦，在有條件時建立基於人群和不同孕期的 TSH 正常範圍；無條件時，可參考相似人群和相同檢測方法的 TSH 參考範圍；如上述兩項均不可得時，可參考 TSH 上限 4 mU/L（低於非孕期約 0.5 mU/L）。

爭議 2： 妊娠期亞臨床甲減對妊娠及後代的影響：碘的攝入量問題

1. 缺碘/碘過量對母兒的危害

重度缺碘的危害：增加甲狀腺結節、妊娠丟失、死胎、圍產兒死亡的發生率，嚴重影響後代認知功能（克仃病）。輕中度缺碘的危害：增加甲狀腺腫和甲狀腺疾病的風險，胎盤重量和新生兒頭圍的減少，與兒童多動症增加相關。碘過量的危害：增加甲狀腺結節、甲減（部分甲亢）、甲狀腺癌的發生率，影響胎兒甲狀腺的發育。

2. 中國人是否缺碘/碘過量？

WHO 標準認為孕婦人群尿碘在 150～250 mg/L 為適宜濃度，50～159 mg/L 為輕度缺碘。根據 2011 年的流調結果，中國大部分省份孕婦人群處於碘適宜狀態，廣東、廣西、海南、上海、天津和福建孕婦人群處於碘輕度缺乏狀態。中國人群沒有碘過量的現象。

ATA 2017 推薦：（1）所有孕婦每日攝碘約 250 ug（食物中攝取的碘大約 100 ug）；（2）對於備孕或正在妊娠的婦女最好在孕前 3 個月開始，每日補充碘 150 ug（碘化鉀）；（3）欠發達地區，無法得到碘補充時，育齡婦女每年注射 400 mg 碘油（非常規）；（40）甲亢/甲減 LT4 治療中的孕婦無需補碘（弱推薦）。

爭議 3. 單純甲狀腺抗體陽性、單純亞臨床甲減和低 T4 血症患者是否需要治療？治療是否能改善結局？

1. 單純甲狀腺抗體陽性

孕婦 TPO 或 Tg 抗體的陽性率約為 2%～17%。存在自身抗體的孕婦，TSH 相對更高，妊娠應激時可發生甲減，因此需要定期檢測。研究表明，甲狀腺抗體陽性本身會增加流產和早產風險。但是相關治療是具有爭議的。對於抗體陽性但甲功正常者，LT4 預防流產和早產的證據不足。有既往自發流產史者，可考慮給予 LT4 25～50ug/d 治療；妊娠前半期應每四周複查一次 TSH 水平。

2. 單純亞臨床甲減

研究表明：亞臨床甲減可增加妊娠風險，主要是妊娠丟失和早產，尤其是 TSH>2.5 合併 TPOAb 陽性時；但當抗體陰性時，TSH 水平達到 5～10 才會增加妊娠風險。亞臨床甲減對於後代神經認知的影響是有爭議的。近年來的大樣本數據研究顯示，治療或者不治療亞甲減對於後代神經認知評分無差異。

中國指南：（1）對於 TPOAb 陰性的妊娠亞甲減婦女，既不反對也不推薦 LT4 治療（I）；（2）對於 TPOAb 陽性的妊娠亞甲減婦女，推薦給予 LT4 治療（B）；（3）單純低 T4 血症增加不良妊娠結局和後代神經智力發育損害的證據不足，所以不推薦 LT4 治療（C）。

ATA 2017 指南意見：（1）妊娠婦女 TSH>2.5mU/L，應評估 TPO-Ab 狀況；（2）TSH 超過妊娠期正常上限合併 TPOAb 陽性患者和 TSH>10 mU/L的患者，推薦 LT4 治療；（3）TSH 介於 2.5～妊娠期上限合併 TPOAb 陽性患者和 TSH 超過妊娠期正常上限合併 TPOAb 陰性患者，考慮 LT4 治療；（4）TSH 低於妊娠期上限合併 TPOAb 陽性，不推薦 LT4 治療。另外，對於不孕準備輔助生育的患者，若有亞甲減合併抗體陰性患者，建議或者考慮 LT4 治療。

3. 低 T4 血症

低 T4 血症與後代的認知發育相關，或許會增加早產及低出生體重的風險。但是目前關於此方面的少量研究表示，治療未能改善結局。ATA 2017 的推薦是，對於妊娠期單純低 T4 血症患者不建議常規治療。

ATA 2017 指南關於甲減婦女妊娠的推薦

推薦

1. 甲減治療的育齡婦女應孕前諮詢懷孕後藥物加量的可能性，並在證實妊娠後及時就診。

2. 計劃妊娠的甲減治療婦女，孕前應評估 TSH 水平，使 TSH 應在正常下限與 2.5mU/L之間。

3. LT4 治療的甲減婦女一旦懷疑/證實懷孕，應將 LT4 劑量增加 20～30%，並及時就醫評估。

4. 充分治療的甲減孕婦，除了定期檢查母體甲功外，無需對母兒額外增加其他檢查（例外：GD 手術和碘 131 治療後需檢測 TRAb）。

治療目標

1. TSH 在妊娠特異性範圍的下半部分；如不可得，則 TSH 應<2.5mu>

產後治療推薦

1. 產後將 LT4 減量至孕前劑量，並在產後 6 周複查甲功。

2. 孕期開始治療者，尤其是 LT4 ≤ 50ug/d 者，產後可考慮停葯，並在產後 6 周複查甲功。

甲功篩查建議

（普遍人群的篩查建議）

1. 無足夠證據建議或反對早孕期普遍篩查甲功。

2. 無足夠證據建議或反對孕前普遍篩查甲功，除非準備輔助生育或 TPOAb 陽性。

3. 不推薦對妊娠期婦女普遍篩查低 T4。

（高危人群的篩查建議）

1. 對有甲功異常病史或既往/目前使用甲狀腺藥物者，應在首次產檢時篩查甲功。

篩查的好處

1. 妊娠婦女中臨床甲減的發生率為 0.3%～0.5%，其中 70% 無臨床癥狀，篩查可及時發現這些患者並治療。

2. 篩查可發現自身免疫性亞臨床甲減，對有指征者進行治療。

3. 篩查可對有甲狀腺自身抗體的正常甲功孕婦進行定期隨診（部分會進展/發生產後甲狀腺炎）。

高教授同時也指出了關於甲減的常見臨床誤區（以下四點），建議對於甲減患者應個性化治療。

1. 只關注甲狀腺功能，忽視抗體。

2. 以 TSH 2.5mU/L 作為上限並開始治療。

3. 把孕期的甲功標準應用到非孕期。

4. 輕易建議終止妊娠。

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