2017處方環節用藥錯誤防範指導原則

06-30

來源：藥物不良反應雜誌

制定者：合理用藥國際網路中國中心組臨床安全用藥組

中國藥理學會(Chinese Pharmacological Society)

中國藥學會

醫院藥學專業委員會

藥物不良反應雜誌社

處方環節用藥錯誤涉及處方和醫囑，是最易引起患者傷害的一類用藥錯誤。根據INRUD中國中心組臨床安全用藥組數據，2016年全國上報用藥錯誤共6624例，處方環節用藥錯誤為3743例，佔56.5％。處方環節用藥錯誤導致患者傷害的可能性較大，但相比其他環節錯誤更易被攔截。

1 定義

處方環節用藥錯誤是指藥品在處方/醫囑開具與傳遞環及相關管理流程中出現的任何可以防範的用藥錯誤，這些錯誤可能導致患者發生潛在的或直接的損害。

2 處方環節用藥錯誤分類

處方環節用藥錯誤包括處方/醫囑開具錯誤和處方傳遞錯誤，詳見表1。

3 處方環節用藥錯誤的危險因素

3.1 人員因素

3.1.1 醫務人員因素

醫師在接診時未詳細詢問並記錄患者既往病史、過敏史、用藥史、家族史等關鍵信息，對患者疾病的診斷不全面，對轉科、轉院的住院患者未注意核對用藥信息；在手寫處方時未遵照《處方管理辦法》的規定書寫，字跡辨認不清。藥師經驗或知識不足，在審方、藥物重整等方面能力有欠缺。在仍需人工抄錄處方/醫囑的醫療機構中，護士轉抄出現錯誤。護士在記錄口頭醫囑後未與醫師再次核對。在收費處轉抄環節的醫療機構中，收費處人員未能正確掌握藥品信息名目和計費情況，出現轉抄錯誤。

3.1.2 患者因素

患者提供的相關信息不準確不全面，容易造成醫師處方/醫囑有欠缺。患者病情複雜，用藥品種多、數量多，藥物相互作用潛在風險大，是處方環節用藥錯誤的危險因素之一。

3.2 信息系統因素

使用醫院信息系統（HIS）的醫療機構可存在以下系統相關問題。信息共享程度有限，系統設計不完善。系統不能輔助臨床決策。

3.3 藥品因素

藥品眾多，規格品種不同，特別是部分名稱或讀音相近的看似聽似（LASA）藥品，在開具處方/醫囑、轉抄醫囑或轉錄口頭醫囑時易混淆而引發錯誤。

3.4 管理/流程因素

醫院層面監管制度不夠規範、嚴謹，流程更新和優化不及時。人力資源配置不足，醫師、藥師、護士勞動強度大。培訓缺失或培訓內容欠妥、陳舊甚至錯誤。

3.5 環境因素

工作環境欠佳，例如就診環境光線不足、噪音過強、工作空間狹小、工作被頻繁打斷等。

4 防範策略

4.1 技術策略

4.1.1 強制和約束策略

（1）處方/醫囑許可權限定：限定毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、抗菌藥物、糖皮質激素、抗腫瘤藥物等處方許可權，實施處方許可權分級管理。醫療機構可為不同資質的醫生設計不同形狀的印章，識別醫生資質。

（2）口頭醫囑限制：醫師非搶救或非手術情況下不得下達口頭醫囑。

（3）處方/醫囑審核資質限制：處方/醫囑必須審核後方可調劑，審核人員必須取得相應資質方可承擔處方/醫囑審核工作。

（4）處方書寫限制：手寫處方須遵照《處方管理辦法》的處方書寫規則，藥物名稱書寫規範正確，不使用不規範、不明確的縮寫，用法說明清楚，使用精確的單位，規範數字的書寫。

4.1.2 實施自動化和信息化

（1）使用電子醫囑錄入系統，使用電子化處方/醫囑替代手寫處方/醫囑，減少處方/醫囑轉抄錯誤。

（2）完善系統選項設計，對LASA藥品區分註明，使用特殊標記、規格前置或調整順序的方式使LASA藥品菜單選項分開；固定常見用法用量、給葯途徑為下拉菜單默認項，或限定唯一用法用量、給葯途徑，對禁忌證及有相互作用藥物的處方彈出警示窗口，杜絕差錯隱患。

（3）優化臨床決策支持系統，複核處方醫師資質和處方完整性，實現實時截留部分不合理處方並彈窗警示；引入人機交互模式或由專業人員（如專科醫師、藥師）通過辦公自動化系統、系統預設介面對某一治療過程進行實時動態監護/警示，包括監護/警示藥品使用相關的實驗室數據異常、提醒應進行某項實驗室檢查或建議使用或停用某種藥物；整合電子醫療記錄，便於醫師、藥師查閱；為醫師提供電子藥品說明書，包括嵌在系統內和手機版藥品說明書；使用臨床知識資料庫（如ZynxEvidrnce、UpToDate、Micromedex等）輔助解決臨床問題，並開發類似的中文決策支持系統。

（4）開發或優化宏觀統計/監測功能，包括內嵌數據統計功能，為處方點評、重點藥物用量動態監測、藥物利用研究提供便利；使用觸發工具，主動監測用藥錯誤/藥物不良事件信號，便於處方環節用藥錯誤信息的搜集。

（5）建立醫務工作者交流的網路平台或微信平台。

4.1.3 制定標準化流程

4.1.3.1 處方開具-複核流程

醫師診室內僅接診1例患者，每次僅收取1例患者就診卡，防範患者身份識別錯誤。開具處方前應核實患者的適應證、過敏史、用藥史等關鍵信息，準確記錄醫療文書。處方開具後應再次核對處方的規範性和內容的準確性。

4.1.3.2 口頭醫囑流程

不應在非搶救或非手術情況下下達口頭醫囑。為防止多人下達醫囑，可以根據醫院情況限制電話醫囑。為上級醫生-下級醫生、醫生-護士口頭/電話醫囑制定標準化流程。口頭醫囑表達清晰準確，首問負責，並注意準確記錄和再次核對。醫師下達口頭醫囑時應準確說出藥品的全稱、商品名、劑型、劑量、給葯途徑和頻次等。如果同時有2例患者在進行急救，則必須清晰無誤地說出患者的年齡、姓名、性別等識別信息。要避免應用「瓶」「片」等作為口頭醫囑藥物的劑量，對克與毫克、升與毫升等容易混淆的劑量單位在交代護士時應重複2遍。在離開搶救現場前，醫生應補記口頭醫囑並於醫囑本或臨時醫囑單上簽字確認。

4.1.3.3 交接班流程

嚴格執行醫師、藥師、護士內部的交接班制度，制定醫師、藥師、護士間的標準化交接班流程，確保有效溝通。

4.1.3.4 護士醫囑核對/轉抄流程

護士承擔醫囑核對和確認工作，核對醫囑後應及時向醫生反饋醫囑問題。在需要人工抄錄處方/醫囑的醫療機構，護士須在核對確認處方/醫囑後準確轉抄，避免使用不規範的縮寫或易混淆的數字和單位符號，準確記錄護理文書。

4.1.3.5 藥師處方/醫囑審核干預流程

藥師負責處方/醫囑實時審核干預和事後處方/醫囑點評的匯總分析及反饋。應建立實時審核干預和事後點評、分析、反饋標準化流程。實時干預應及時有效，充分溝通；事後點評、分析、反饋流程中應建立醫師複議環節，由醫學、藥學專家共同組成專家組確定最終點評結果。

4.1.3.6 藥師用藥重整流程

患者入院、轉科、出院時複核患者整體用藥情況，防止重複用藥、遺漏或潛在的不良相互作用。

4.1.3.7 系統維護流程

電子化系統應定期維護，新系統上線階段應持續徵集各個部門上報的問題，及時改進。建立系統應急預案，應對突發問題。

4.1.4 處方/醫囑模板和參考表格

為醫師提供標準化的處方、推薦劑量表有助於減少處方錯誤，提高處方規範性。（1）設計並使用紙質/電子處方/醫囑模本，全院統一管理，也可以按照美國醫療安全協會標準醫囑集指南，根據現有循證醫學證據設計電子化或紙質化的醫囑集合，即將多條醫囑進行整合，一組醫囑一併開出。（2）根據國家相關法律法規、地方醫療保險規定及醫院相關規定，參考國內外老年人潛在不適當用藥判斷標準及藥物說明書，制定紙質/電子版用藥參照表，供醫師開具處方/醫囑時參考。（3）採取輔助措施或製作實物工具提高處方質量，如列印處方模本，重點標紅需要再次核對的位置和頻發處方規範性錯誤的位置，供醫師參考。

4.2 管理策略

4.2.1 建立醫療、護理核心制度

包括處方/醫囑管理制度，開具麻醉藥品/精神藥品處方管理規定，醫療查對制度，口頭醫囑執行與確認制度，以及醫療准入管理制度（醫師執業註冊與處方權管理規定、醫師定期考核管理規定）等。

4.2.2 建立藥學核心制度

包括院內藥品品種、品規管理，自備藥物管理制度，超說明書用藥管理制度，處方點評制度，藥品說明書修改備案和院內信息公布制度，以及藥物利用研究和藥品使用情況動態監測制度等。應在院內建立超說明書用藥管理制度，規範超說明書用藥行為，強制進行超說明書用藥備案。建議根據藥物臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南和人民衛生出版社教科書、馬丁代爾藥物大典等國內外權威依據判定超說明書用藥行為的合理性，如果使用科室存在異議應啟動複議程序。在超說明書使用藥物前，應告知患者治療步驟、預後情況及使用該方法後可能出現的各種不可預測的風險，患者須簽署知情同意書。建議藥品說明書修改後備案並在院內進行信息公布。根據《藥品說明書和標籤管理規定》，藥品說明書獲准修改後，藥品生產企業應當將修改的內容立即通知相關藥品經營企業、使用單位及其他部門，並按要求及時使用修改後的說明書和標籤。驗收相關批次藥品時，應強制廠家備案。應由專人負責藥品說明書修改信息的公布，確保信息傳遞到藥學部門和臨床科室。

4.2.3 建立信息系統評估維護制度

應建立醫師、藥師和信息系統管理員定期溝通交流制度，以便及時匯總、分析HIS系統問題導致的處方環節用藥錯誤，針對問題完善系統並記錄。應設專人負責設備維護和更新。應建立故障報告修復工作流程並記錄。應定期全面評估HIS系統的有效性、安全性、穩定性，設立故障應急預案。

4.2.4 建立用藥錯誤管理制度

4.2.4.1 建立用藥安全工作組

建立由多學科醫師、藥師和護士組成的用藥安全工作組，承擔院內用藥安全工作，對處方環節用藥錯誤進行統一管理，提高醫務人員對用藥錯誤的認識。

4.2.4.2 強制處方環節用藥錯誤上報

強制處方環節用藥錯誤責任人及時上報，並保證報告的準確性。醫療機構應委派專人監督用藥錯誤上報工作，完善用藥錯誤上報平台，簡化上報流程，評估考察上報流程的時效性。

4.2.4.3 定期進行上報數據的匯總與分析

醫療機構應委派專人對用藥錯誤報告進行匯總分析，提出整改措施，負責確定整改方案並監督實施，組織葯安全相關研究，提高醫師、藥師的用藥水平和科研能力。建議設立專職信息藥師搜集相關研究進展信息，為處方環節用藥錯誤識別標準更新、用藥錯誤分析提供相關資料。高警示藥品處方環節用藥錯誤應與普通藥品處方環節用藥錯誤分別統計進行匯總分析，以便於制定相應的防範措施。

4.2.4.4 建立溝通與反饋機制

醫療機構藥學部門應建立處方環節用藥錯誤溝通、反饋的平台，及時將發現的問題和相應防範措施反饋給相關科室和人員並將科室溝通工作納入藥師工作職責並進行考評，評估工作績效，促進藥師與醫師、護士的交流。

4.2.5 合理配置人力資源

為減少因工作負荷大而帶來的安全隱患，明確責任和分工，醫療機構內應進行合理的人力資源配置。

4.2.6 改善工作環境

調整光線及溫度，完善患者就診流程與就診秩序，減少醫師處方或護士轉抄過程中受到干擾，例如規定一位醫生不能同時接診多位患者等，限制患者家屬陪伴人數，規定病房探視時間，禁止無關人員隨意出入，維持工作環境安靜，以及設立防打擾警示標示等。

4.2.7 加強教育與培訓

（1）醫師、藥師、護士應定期參加基於崗位勝任力的專業技能培訓並接受資質考核。資質考核合格者方可從事毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、抗菌藥物、糖皮質激素、抗腫瘤藥物的處方/醫囑開具、審核/核對工作。

（2）藥師應協助醫師歸類常用藥品信息，可參考WHO規範處方指南，幫助醫師製作針對某種臨床實際情況的個人常用藥信息表。

（3）加強用藥錯誤知識交流，提高對處方環節用藥錯誤的認識，培育非懲罰性用藥錯誤自願上報

的文化氛圍。

（4）組織醫師、藥師、護士共同學習相關法律法規和臨床指南，加強醫師、藥師、護士之間的溝通、交流與合作，使其掌握本院藥品使用注意事項及更新情況，了解常見處方環節用藥錯誤的類型和防範措施，共同努力防範此類用藥錯誤的發生。

（5）教育患者主動向接診醫師提供個人重要信息。

文獻來源：藥物不良反應雜誌.2017,19(2):84-88.點擊閱讀原文可下載該文獻。