如何科學地制定臨床決策——循證醫學、指南共識、精準醫學、整合醫學與臨床決策

臨床上每一次決策就是一次決定或選擇，而每一次決策都是建立在各種不同診療方案的比較、權衡基礎上的。由於時間和空間在總體上總是無限的，而我們所做出的任何一項選擇和決定所處的時空背景總是有限的，因而我們的任務和責任就是最大限度地減少在有限時空背景下做出選擇決定的局限性，這正是臨床決策的困難所在。

臨床醫生，不管是門診還是病房診治患者，不管是內科醫生還是外科醫生，每天的醫療實踐中都會遇到無數的臨床決策問題。換句話說，每位醫生在日常醫療工作中時時處處都會與臨床決策打交道。不是正確的決策，就是錯誤的決策，或是部分錯誤的決策。不是清楚和理智地進行決策，就是盲目地進行決策。認識到這一點是十分重要和可貴的，反之認識不到這一點，甚至迴避和否定這個問題則是十分愚蠢和可怕的。

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臨床決策必須遵循的原則、內涵及決策依據

首先談一下制定和選擇臨床決策時必須遵循的原則：

（1） 真實性：制定和評價診療方案的依據或證據必須是真實的，經過科學實驗驗證的，而不是虛假的，編造出來的。

（2） 先進性：決策過程中必須充分利用現代信息手段儘可能搜集並嚴格評價國內外最新的研究證據。

（3） 效益性：決策過程中應當遵照優選劣汰的原則。

臨床決策主要包括以下兩個方面：

（1） 疾病診斷決策：正確進行診斷決策前提是充分認識診斷實驗的規律，搞清各種診斷實驗的應用指標及其臨床意義。熟悉診斷實驗的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、診斷準確性及似然比。還必須熟悉自己所在的地區各種疾病患病率，必須清楚地認識到其診療決策最終只能是一個概率。

（2） 治療決策：包括對患者的靶事件（目標和結果）進行綜合評估，計算靶事件的平均效用值，平均治療成本（目標成本），以及因病造成的生命、健康損失平均價值（目標價值）。其次，還要對治療引起的不良事件進行綜合評估，計算出主要不良事件與靶事件相比的相對價值，估算治療不良事件的平均成本等。

臨床上許多事件的發生是隨意和偶然的，是不可預測的，如患者的預後就常常是不確定的，療效也是不確定和難以預測的，因而臨床上到底應當採用哪種治療措施有時是難以抉擇的。特別是面對治療效果不確定而風險又很大時。這時可以應用定量決策，常用的決策法是決策樹分析法（decision tree analysis）。

最後必須強調任何一種（次）臨床醫療決策的正確度都是相對的，都必然帶有其產生時的時空烙印。因而絕不能用今天的標準去否定和推翻以往的決策，也不能輕易地用此處的決策否定彼處的決策，因為不同地區的決策背景和依據可能是不同的。

長期以來，臨床醫生在醫療實踐中進行臨床決策的依據不外乎是以下幾個方面：

（1） 患者的臨床資料，包括病史、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查結果。

（2） 教科書、雜誌上提供的各種相關信息。

（3） 上級醫師或同行的經驗、體會和建議等。

（4） 個人長期積累的經驗教訓，見圖1。

圖1參與臨床決策的各種因素^[1]

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循證醫學（evidence-based medicine EBM）與臨床決策

上述做法均存在很大的局限性，因而會使得臨床決策有很大的片面性和盲目性。20世紀末誕生了EBM。EBM，即遵循證據的臨床醫學,其核心思想是醫生應該認真地、明智地、深思熟慮地運用臨床研究中得到的最新、最有利的科學研究信息來診治患者。EBM是將最好的研究證據與醫師的臨床實踐和患者的需求、選擇三者之間密切結合。最好的證據來自醫學基礎學科和以患者為中心的臨床研究，並且認為，EBM提供的科學證據是最好的證據，見圖2。

圖2EBM實踐示意圖^[2]

一個優秀的臨床醫生必須也應該成為一個優秀的決策者。現代信息技術的飛速發展，為在各級醫療衛生服務系統中工作的臨床醫生進行決策提供了很好的條件。EBM的出現和發展為更多的臨床醫師掌握和運用正確的決策方法、解決醫學難題提供支持。

EBM的實踐通常分為以下五個步驟（見圖3）：

（1） 確定臨床實踐中遇到的問題；

（2） 檢索有關醫學文獻；

（3） 嚴格評價檢索的文獻；

（4） 應用最佳證據指導臨床決策；

（5） 通過臨床實踐炎症評估決策結果。

圖3實踐EBM五部曲^[2]

EBM的科學證據通常來自以下幾個方面：

（1） 多中心大樣本的隨機對照研究（randomized controlled trial,RCT）；

（2） Meta分析。

其後EBM如雨後春筍般地迅速發展，從建立EBM中心到編輯出版EBM圖書和雜誌，從大量進行Meta分析到建立Cochrane協作網和圖書館，這一切都極大地提高了臨床決策水平。近年來陸續有綜述性文章介紹醫生應如何閱讀系統評價和薈萃分析並將其結果應用於臨床患者^[3]。臨床醫生在日常工作中遇到任何困難和問題都可以隨時上網查找他們所需要的答案，EBM已經成為臨床醫生進行決策的助手和參謀。

然而，近幾年人們逐漸發現EBM存在一定的局限性，有些人甚至片面地認為EBM只能提供一些共性的東西，提供概率性的證據，並不能有效地指導臨床決策，認為EBM正在面臨危機^[4]，甚至出現否定EBM的傾向，尤其是近兩年隨著精準醫學的出現，人們更認為精準醫學才會更有助於臨床的科學決策，那麼我們到底應該如何看待EBM、精準醫學和臨床決策的關係呢？這些問題都需要我們進一步研究。

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醫學指南、共識與臨床決策

必須首先明確和肯定所有的EBM所提供的證據和結論都是屬於共性的東西，是用以指導臨床決策的依據，但是，在具體應用時必須結合各自臨床的具體情況。與此相似的是應該如何看待目前日益增多的醫學指南和共識。醫學指南的制定、發表、宣傳、實施、推廣的過程實際上是一個不斷實踐和提高的過程，涉及複雜的現代時空觀，下面將做如下簡要闡述：

制訂一個科學指南，從提出問題，選取、審查相關文獻，對相關文獻進行分析、綜述，專家討論最後形成共識乃至形成指南。這就是一個由個性到共性，從特殊到一般，從實踐到理論的過程。一項指南的制訂、發表並不代表人們對這一問題的認識的終結，而只是進一步深入認識的開始。一項國際性指南雖然具有國際性的普遍性，但是它尚不能保證完全涵蓋各個不同國家的特點，同樣一項國內醫學指南也是如此。它只是提供了一個共性、普遍性的原則供大家參考，具體應用中還要個體化，即結合各自臨床實踐的具體情況，也就是指南應用中的本國化、本地化和個體化。只有這樣指南才會具有生命力，而不是一個空洞的教條。就人類認識世界的程序而言，總是從認識個別的和特殊的事物開始，逐步擴展到認識一般事物。人們總是首先認識許多不同事物的特殊本質，然後才有可能更進一步認識各種事物的共同體質（共性）。當人們已經認識了這種共性後，即以這種共同的認知為指導，繼續深入研究那些尚未研究過或尚未深入研究的各種具體事物，找出其特殊的本質。這樣才能不斷地補充、豐富和發展這種共同的本質的認識，使這種對共同本質的認識不至於變成枯槁和僵死的東西。這是兩個認識過程：一個是由特殊到一般，一個是由一般到特殊。人類的認識總是這樣循環反覆進行，而每一次循環都會使人類的認識提高一步，使之不斷地深化、全面、準確，這是符合人類認識的時空觀^[5]。

其次，從時間上來看，指南的制訂和修改是一個不斷完善的漸進過程。通過制訂、發布、宣傳、推廣、實踐，人們總會發現指南中某些需要修改的地方。更何況人類的疾病（包括病因、發病現狀、臨床表現、診斷標準、治療方法、治療原則）也是在不斷變化的。我們對於疾病的診斷和治療手段也是在不斷發展、更新的。指南必須及時地反映出這些新的變化。這也是指南的生命力所在。馬克思主義認為在絕對的總的宇宙發展過程中各個具體過程的發展都是相對的，因而在絕對真理的長河中，人們對於在各個發展階段上的具體過程的認識只具有相對真理性。無數相對真理之總和才是絕對真理。我們對於疾病防治的每一次認識的進步總是只有相對性，這也是符合科學認識的時空觀的^[5]。

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精準醫學與臨床決策

那麼，精準醫學又是怎麼回事？它與臨床決策的關係又如何呢？2011年11月在美國國家研究會發表的《向著精準醫學邁進》報告中就提出了精準醫學的概念，這是最早對精準醫學進行全面、詳細敘述的重要文件。精準醫學是根據每個患者個體特徵量身定製的治療方法，即根據患者對某種特異性疾病的易感性差異、可能發生疾病的生物學和（或）預後的差異、對某種特異性治療反應的差異進行亞群分類，預防或治療干預，將主要用於那些會獲益的患者，而使那些不能獲益的患者免於醫療花費和不良反應之苦。因此，精準醫學優於過去所說的個體化醫療。精準醫學計劃的長期目標則是追求科學進步，更好地評估疾病的風險，理解疾病的發生機制、預測疾病的最佳治療。而藥物基因組學可以提供初步的視角，正確和準確地應用各種藥物。人類的基因類型及其變異可能會揭示發生特異性疾病的特定基因變異，在此基礎上研發出新型的方法去發現和監測分析包括分子、基因組、蛋白和細胞、臨床、行為、生理和環境等參數在內的各種生物醫學信息^[6-7]。從此可以看出精準醫學是個體化治療的進一步升華和具體化。它的出現和發展標誌著現代臨床醫學進入了一個新階段，但這絕不是現代的醫學終結和頂峰。其實精準醫學本身還存在一些問題需要我們在實踐中不斷破解，包括：

（1）人體的疾病和治療應該是一個整體的（整合醫學），而絕不會僅僅是一個或幾個基因的變異和糾正，單基因疾病畢竟是少數的，大多數情況下還必須從基因組，甚至是蛋白質組的角度考慮疾病的發生和治療。

（2）我們不能只看到基因藥物的正面療效，還應當看到其不良反應，包括它對相鄰基因組織結構可能造成的負面效應。

（3） 在應用精準醫學進行決策時還必須全面考慮患者的心理狀態、所處的社會環境、家庭環境，甚至醫療衛生經濟狀況等。

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整合醫學與臨床決策

整合醫學主要是針對現代醫學分化區域過多，彼此之間壁壘森嚴，特別是臨床醫學分科過細，彼此互不聯繫，從而造成疾病的診療水平下降。因而在臨床決策中，必須充分考慮到整合醫學的基本原則。在診斷決策時，特別是遇到老年病、疑難病、急危重症的診斷時，一定要有全局觀念、整體觀念，即不僅考慮到某個或某些臟器的疾病診斷，還必須考慮到與之可能相關的其他器官病變，以及諸多病變之間的複雜因果關係。而在診療決策時更應強調整體觀念，絕不能只見樹木，不見森林，更不能頭疼醫頭，腳疼醫腳。一定要在把握全身各個主要器官病變的總體及其相互關係中制定針對全身病變的各種治療原則和方案，要顧此及彼，而不是顧此失彼，尤其是關注主要臟器的功能。在應用某一種治療方案時必須充分考慮到它對該器官及其他器官結構和功能的影響，不能一葉障目，要儘可能地減少醫源性損害。

參考文獻

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[3]MURAD M H，MONTORI V M，IOANNIDIS J A,et al.How to read systematic review and meta-analysis and apply the results to patient care[J].JAMA,2014,312(2):171-179.

[4]GREENHALGH T,HOWICK J,MASKREY N,et al.Evidence Based Medicine:a movement in crisis?[J].BMJ,2014（348）：g3725.

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[6]董家鴻.構建精準醫學體系實現最佳健康效益[J].中華醫學雜誌,2015,95（31）：2497-2499.

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