2型糖尿病胰島素治療的經驗與教訓(2)

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4.1.2 理論依據空腹血糖升高的原因是夜間肝糖產生過多，夜間藥物作用減弱。睡前10pm注射諾和靈N，其達峰時間是在注射後5～8h，恰好在黎明時血糖水平最高的時間段。空腹血糖達標，餐後2h血糖仍高，可以增加諾和龍及α-糖苷酶抑製劑的藥物。若餐後血糖滿意，此方案可行。如果早餐及中餐血糖控制滿意，晚餐後血糖高，提示白天胰島素分泌不足。因為諾和靈N不能有效持續24h，需在早餐前增加註射一次諾和靈N或諾和靈30R，以提高中餐及晚餐的胰島素濃度。

如果患者每天注射胰島素已經超過兩次，兩次總量也較大（大約達到0.8U/kg·d），提示B細胞功能較差，應該停用胰島素促分泌劑，可以保留胰島素增敏劑（文迪雅）或α-糖苷酶抑製劑，將胰島素的補充治療改為胰島素替代治療。

4.2 胰島素替代治療以胰島素治療為主，胰島素的日使用總量接近生理胰島素分泌量。在2型糖尿病胰島素替代治療的患者應當停止口服降糖葯（胰島素促分泌劑）。由於2型糖尿病患者均存在胰島素抵抗，故外源性胰島素的日使用量明顯增大。為了避免高胰島素血症，可以聯合口服胰島素增敏劑或α-糖苷酶抑製劑。在替代治療中盡量模擬正常人胰島素的分泌。

具體方法為一天注射2次:早、晚餐前皮下注射預混（短效與中效混合）的諾和靈30R，50R;一天注射3次:早、中餐皮下注射短效，晚餐前皮下注射中效;一天注射4次: 早、中、晚餐前皮下注射短效，睡前皮下注射中效;一天注射 5次:早、中、晚餐前皮下注射短效，早上及睡前皮下注射中效;胰島素泵治療:更接近生理胰島素分泌，減少低血糖發生。

4.3 胰島素泵，超短效胰島素（諾和銳）的使用目前短效胰島素不足之處是:（1）起效慢，注射後30min才起效;（2）達峰慢，注射後90min才能達峰，無法與人體的生理分泌同步，對餐後血糖的控制不滿意。如果加大短效胰島素餐前的注射量，則下餐前非常容易發生低血糖，而且使用短效胰島素注射的病人，他們進餐時間要求比較固定，稍不規則，若有延遲可能發生低血糖。所以近兩年來綜合科使用胰島素泵的給藥方式進行超短效胰島素—諾和銳的臨床觀察，治療效果令人滿意。

4.3.1 適應範圍（1）1型糖尿病患者;（2）血糖控制不佳的2型糖尿病患者，尤其是餐後血糖控制不佳的患者;（3）老年糖尿病患者，因為老年患者更易發生低血糖事件;（4）需要靈活的生活方式。

4.3.2 效果（1）強制性的B細胞休息理論，調整了B　5 胰島素替代治療中應注意的問題

5.1 全日的胰島素劑量應該能覆蓋24h，餐後血漿胰島素濃度應有高峰，峰值儘可能符合生理模式（一相分泌），2～3h後回落到基礎狀態，避免下餐前低血糖。

5.2 對於胰島素抵抗相當嚴重，但又需要胰島素替代治療的2型糖尿病（肥胖型）不應該隨意通過增加胰島素劑量來控制血糖，以避免外源性胰島素過量（醫源性高胰島素血症）。對於此類患者，應該固定一個合理的日劑量（0.8～1U/kg·d）。血糖控制不滿意應通過飲食控制，適當合理運動，加用胰島素增敏劑及α-糖苷酶抑製劑。

5.3 胰島素替代治療的滿意療效胰島素替代治療患者應該是血糖正常，體重在符合標準或接近標準，才是真正的滿意療效。這就需要進行糖尿病教育工作。

5.4 胰島素替代治療患者的體重胰島素替代治療病人，胰島素使用量應是0.7～0.8U/kg·d。最大量不可超過1.0U/kg·d。

6 體會

　　強制性的B細胞休息理論，及500多例2型糖尿病人使用基因合成的人胰島素治療實踐，體會到2型糖尿病人使用人胰島素治療，調整了胰島B細胞的功能，延緩了胰島B細胞的凋亡，有利於胰腺功能的恢復，不會產生胰島素抵抗，不會對胰腺造成損害。

口服降糖葯治療的2型糖尿病人，血糖控制不滿意，不要盲目增大降糖藥物的劑量。在飲食控制、適當運動的前提下，儘早進行外源性人胰島素補充治療，模擬生理胰島素分泌，有利於保護胰島B細胞功能。

對於老年糖尿病人，自然病程較長，常常合併心臟、腎臟、腦等重要器官損害，建議儘早進行外源性人胰島素替代治療，有利於血糖控制，減緩重要器官的損害，延長患者壽命。細胞的功能，停葯3個月內血糖正常;（2）有效控制高胰島素血症及體重的增加;（3）緩解小血管併發症。