腎病綜合症的營養治療

王萌，醫學碩士，2013年6月畢業於中南大學公共衛生學院營養與食品衛生學專業，目前工作於中南大學湘雅三醫院臨床營養科，主要從事糖尿病、孕產婦、妊娠期糖尿病、肥胖、肝腎等疾病的飲食及營養指導、社區營養知識宣教等工作，並接受包括瀟湘晨報、湖南經視、湖南政法、湖南新聞等頻道的採訪，曾受邀在《有請名醫》、《醫本正經》、《輕鬆活過一百歲》等節目中講解營養相關常識，目前參與湖南省科技廳《住院患者營養篩查與營養評估》項目一項。【本期病例】（1）青年男性，25歲（2）主訴：間斷全身浮腫2月，加重4天。（3）現病史：患者訴2013年12月1日無明顯誘因出現眼瞼水腫，晨起為重。繼而逐漸出現全身浮腫，凹陷性，雙下肢水腫為甚，無疼痛、無局部皮溫升高，無咳嗽、咳痰，咳白色粘液痰，無發熱、胸悶、氣促。伴尿量減少，約減少平時一半，約1000mL/天，無泡沫尿、血尿。自覺進食後有飽脹感，但無明顯腹痛，無黑便。到當地醫院就診，查肌酐（169.5μmol/L）白蛋白16.6g/L，總膽固醇（16.3mmol/L），胃鏡示十二指腸球部潰瘍，診斷為「1.腎病綜合征 2.急性腎功能衰竭 3.十二指腸球部潰瘍」，予以甲潑尼龍80mg靜滴，連續4天，補充白蛋白、擴容、利尿、調脂、抗凝等治療後，尿量維持在1000ml左右，病情無明顯好轉，於2013年12月18日第一次來我院治療。入院後予以甲潑尼龍粉針60mg連續靜滴15天，後改為甲潑尼龍片24mg 潑尼松片30mg 嗎替麥考酚酯分散片（0.5gBid）口服，並行腎活檢，結果提示IgA腎病，診斷為「1.原發性腎病綜合征（IgA腎病）急性腎衰竭2.肺部感染」，予以護腎、排毒、調節免疫，降尿蛋白、抗凝、抗感染、血液濾過等對症支持處理，患者水腫消退，2014.1.15出院。出院後服用激素（甲潑尼龍24mg 潑尼松30mg） 嗎替麥考酚酯分散片（0.5gBid），並堅持服用護腎、降尿蛋白、抗凝等藥物，患者病情穩定。2014.2.1無明顯誘因再次出現雙下肢浮腫加重，尿量減少在800ml左右，無咳嗽咳痰、氣促等不適，為求進一步診治來我院，門診以「腎病綜合征」收入我院腎內科，患者自起病以來，精神可，患者自訴每日進食6量左右主食，3個雞蛋白，250ml純牛奶，少量零食（總能量不足1000Kcal/d，蛋白質攝入量不足30g/d），進食後腹脹，解黃色稀便，1次/天。（4）既往：否認有「肝炎」、「結核」等傳染病史，否認「糖尿病、冠心病」病史，無外傷史，無藥物過敏史，無輸血史，預防接種史不詳。（5）查體：身高168cm，入院前體重80kg，BMI：28.34kg/m2，體溫36.6℃，脈搏112次/分，呼吸20次/分，血壓138/78mmHg，發育正常，體型肥胖，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾濕性啰音，無胸膜摩擦音。心率112次/分，律齊，無雜音。腹部膨隆，上腹部無壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝區及雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢重度水腫，克氏、布氏、巴氏征均為陰性。（6）輔助檢查：2014.2.3邵陽市中心醫院：胸片示雙肺紋理改變入院診斷：腎病綜合征（IgA腎病）急性腎功能衰竭診療計劃：1.下病重2.完善相關檢查，三大常規、肝腎功能、電解質、凝血功能 、乙肝 輸血前檢查、結締組織全套、免疫全套、胸片等檢查3.護腎、擴容、抗凝、抗感染、免疫抑制、利尿等治療，必要時行血濾治療【入院後檢驗結果】（1) 血常規：白細胞19.93*109/L↑，血紅蛋白152g/L，血小板353*109/L↑，中性粒細胞百分比92.4%↑，淋巴細胞百分比5.2%↓，淋巴細胞絕對值1.04*109/L↓。（2） 尿沉渣：管型（ 顆粒型，個/LP），蛋白質（ 3.0g/L）隱血 （ 1，25，Cell/uL）。（3） 24小時尿蛋白定量：尿蛋白4404mg/24h，總尿量1000ml/24h。（4） 生化：<1>肝功能：丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶：正常，總蛋白27.9g/L↓，白蛋白12.3g/L↓，球蛋白15.6g/L↓；<2>腎功能：BUN18.66mmol/L↑，CR111μmol/L↑，UA463μmol/L↑；<3>電解質：鈣1.73mmol/L↓，磷1.41mmol/L↑，鎂1.15mmol/L↑，鉀鈉氯正常；<4>血脂：總膽固醇8.49mmol/L↑，甘油三酯2.64mmol/L↑，LDL-C4.8mmol/L↑，HDLL-C1.99mmol/L↑。（5） 免疫全套：免疫球蛋白IgE定量測定（402，IU/ml），免疫球 蛋白IgG定量測定（2.2g/L）血清不提C3（0.88g/L）。（6） 輸血前檢查、大便常規、血糖均正常。（7）胸片：雙側少量胸水。（8）雙下肢靜脈彩超：雙下肢靜脈未見明顯異常聲像【治療經過】患者入院後一直給予激素 嗎替麥考酚酯免疫抑制、護腎、擴容利尿、抗凝、抗感染、補鈣等治療。2月7日，開始給予患者人血白蛋白平均10g/天*43天。2月13日開始進行血液濾過治療，平均3天1次，共7次，平均脫水5kg左右。2月25日予以復方-α酮酸片2520mg，tid以改善營養，但白蛋白無明顯上升後於3月20日停用，改為復方氨維片2.4g，Tid（至5月9日出院）。3月18日給予環磷醯胺0.2g治療（至5月9日出院）。3月20日由於患者白蛋白極低，營養狀況差，食慾不佳，請我科會診進行營養干預。患者經NRS2002評分為3分，結合檢驗結果，初步診斷為重度能量-蛋白質營養不良。根據H-B公式計算患者BEE：1838.3Kcal，AEE：2427Kcal。我科考慮患者可能長期飲食攝入不均衡，且攝入量不足，導致營養不良，建議在補足每天能量的基礎上採用優質高蛋白飲食，建議患者每天進食主食400g，每餐2.5兩主食。蛋白質攝入量=（0.8-1.0/kg） 24小時尿蛋白丟失量，即84g左右，其中優質蛋白佔2/3以上。建議患者堅持每天雞蛋白3個，2兩瘦肉或魚肉（飲食攝入約30g），在此基礎上給予低蛋白型腸內營養劑120g補充能量，乳清蛋白粉每天50g予以升高白蛋白。患者從3月20日起自行服用低蛋白型腸內營養劑平均180g/d，乳清蛋白粉平均80g/d。患者經綜合治療後，腎功能有所好轉，白蛋白逐漸上升，尿量增加，體重無增加，水腫無加重，提示病情好轉。表1請我科會診前患者部分實驗室檢查結果及人血白蛋白用量表日期人血白蛋白給予量（g）檢驗結果白蛋白(g/L)總蛋白(g/L）球蛋白（g/L)淋巴細胞絕對值（*109）尿蛋白定量(ml)24小時尿量（ml）尿素mmol/L肌酐μmol/L尿酸μmol/L2.412.327.91.0418.661114632.527.915.62.7104404100018.181194812.9101.22.112.22.112512.81.8913.051113992.12402.13202.161012.424.311.92.0411.87993742.18102.19202.20102.21102.22202.241011.92.1913.741253012.25102.26102.28103.11012.53.229.817.32.4514.21782183.3203.6103.713.31.753.9103.121012.416.061342183.149.73.151025.515.814.811252193.16203.17103.181010.83.3711.841281933.1910表2 我科干預後患者部分實驗室檢查結果及人血白蛋白用量表日期人血白蛋白給予量（g）檢驗結果白蛋白(g/L)總蛋白(g/L）球蛋白（g/L)淋巴細胞絕對值（*109）尿蛋白定量(ml)24小時尿量（ml）尿素mmol/L肌酐μmol/L尿酸μmol/L3.20103.2111.23.221014.651281493.2612.61.733.27104.145134.32013.5100018.071671764.614.74.9104.1333.317.85.51852704.14151744.1618.61146834004.1738.720.12.716.47652634.2017.83618.22.4826004.2318.95.7573494.26104.2719.3126074.291031006.47523295.322.75.522.95.642.519.62.6【出院時情況】患者水腫較前好轉，每日尿量為3000ml左右，精神、食慾可，體查：神志清楚，發育正常，營養狀況有所改善，余可，於5月9日出院，血常規：白細胞12.65*109/L↑，血紅蛋白、血小板、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、淋巴細胞絕對值均正常。尿沉渣：管型（0個/LP），蛋白質（ ）。24小時尿蛋白定量：尿蛋白4404mg/24h，總尿量1000ml/24h。生化：①肝腎功能：丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶正常，總蛋白、白蛋白、球蛋白、尿素、肌酐、尿酸見表2；②電解質：鈣、磷、鎂、鉀、鈉、氯均正常；大便常規正常。【討論】1.NS的臨床診療思路是什麼？（10分鐘）

臨床癥狀（三多一少）----詢問病史-----體格檢查------實驗室檢查----病因分型（原發、繼發)-----穿刺活檢進行病理分型-----併發症---- 臨床治療-----預後【什麼是腎綜】是指由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球濾過率降低等腎小球病變為主的一組綜合征，有原發和繼發之分，伴有「三多一少」的癥狀。【「三多一少」癥狀】（1）大量蛋白尿：尿蛋白大於3.5g/d。形成原因：在正常生理情況下，腎小球濾過膜具有分子屏障及電荷屏障作用，這些屏障作用受損致使原尿中蛋白含量增多，當其增多明顯超過近曲小管會吸收量時，形成大量蛋白尿。在此基礎上，凡是增加腎小球內壓力及導致高灌注、高濾過的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出。該患者從入院一直大量輸注人血白蛋白，但其血漿白蛋白並未有所上升，其24小時尿蛋白定量不斷增加也是由於盲目增加腎小球內壓力所致。（2）低蛋白血症：血漿白蛋白低於30g/L。由於腎綜尿蛋白增加，腎小管分解蛋白增加，從而促進肝臟代償性合成蛋白增加，當肝臟的合成不足以克服丟失和分解時，出現低蛋白血症。此外，患者胃腸道黏膜水腫導致的食慾減退、蛋白質攝入不足、吸收不良和丟失增多（腹瀉），也是加重低蛋白血症的原因。後者表現在該患者身上的有食慾減退、腹脹、解黃色稀便等。（3）高度水腫：水腫分為腎炎性水腫和腎病性水腫，腎綜的水腫癥狀分類主要為腎病性水腫，水腫部位多從下肢開始。原因：主要由於血漿蛋白過低，膠體滲透壓降低造成；此外還包括有效血容量減少等。（4）高脂血症：主要表現為高膽固醇和（或）高甘油三酯血症、血清LDL、VLDL濃度增加，其發生機制與肝臟合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減少有關，目前認為後者是高脂血症更為重要的原因。【主要病理分型】分類兒童青少年中老年原發性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎、微小病變型腎病、局灶節段性腎小球硬化、系膜毛細血管性腎小球腎炎膜性腎病繼發性過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎、系統性紅斑狼瘡腎炎系統性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎糖尿病腎病、腎澱粉樣變性、骨髓瘤性腎病、淋巴瘤或實體腫瘤性腎病該患者通過腎活檢查出IgA型腎病，是指腎小球系膜區以IgA或IgA沉積為主的原發性腎小球疾病，是腎小球源性血尿最常見的病因。【治療】（1）積極治療原發病：糖皮質激素、細胞毒藥物、環孢素、麥考酚嗎乙酯等；（2）對症治療：利尿消腫、減少尿蛋白、降脂治療、血液透析等；（3）中醫藥治療；（4）營養治療（見問題2）；（5）併發症防治：抗感染、抗血栓及栓塞併發症（出血等）等。2. NS的營養診療思路是什麼？（10分鐘）

對於腎綜患者的營養治療應在補足每日能量需求的前提下給予營養補充劑，該患者營養干預前總能量攝入不足1000Kcal/d，蛋白質攝入量不足30g/d，我科建議能量給予量約1800Kcal/d，蛋白質84g左右，患者很配合，平均實際攝入能量約2000Kcal/d。3.在對NS患者進行營養治療時有哪些注意事項？（原發性和繼發性）(15分鐘)（1）原發性腎綜：並發高血糖：腎綜患者長期運用激素治療，常常合併有高血糖，所以需要結合患者血糖結果進行綜合分析後，再給予建議，尤其對於腎綜合併妊娠的患者，更應重視血糖的結果，建議進行OGTT試驗，若合併高血糖，則應減少單糖類食物，如甜點、水果糖、軟性飲料和酥皮點心；並發血栓和出血：一般認為，血漿白蛋白低於20g/L時，提示存在高凝狀態，該患者一直進行著抗凝治療，但抗凝和溶栓治療的同時可能會出現出血，包括皮膚出血、消化道出血等，故應時刻注意患者的消化道出血情況，大便隱血情況，一旦出現活動性出血>100ml，應停用腸內營養。（2）繼發性腎綜：除有上述注意事項外，對於繼發性腎綜應針對原發病進行營養干預，如糖尿病腎病引起的腎綜，就應該平衡糖尿病和腎病，掌握好每日蛋白質攝入量，一般為0.6-0.8g/kg/d，暫無確定的標準。（3）急性腎功能不全：應按照透析前期進行處理，能量：25-35kcal/kg/d，避免給予過高能量；蛋白質：UNA≤4-5g/d：0.1-0.3g/kg/d EAA 10-20g/d（或酮酸）EAA總量<30-40g/dUNA>5g/d：1.0-1.2g/kg/d（血透）；1.2-1.5g/kg/d（腹透）優質蛋白質佔2/3以上；礦物質和水：注意避免高鉀血症和低鈣高磷磷血症，入水量≤出量 不顯性失水量-體內代謝產生水分（約300ml），一般少尿期入水量約500-1000ml（包括食物）。（4）透析：當患者出現急性腎損傷需要進行透析時，其飲食營養治療的各大營養素的需要量應以透析時的為準，應給予高能高蛋白質飲食，如能量35-40Kcal/kg/d，血透病人蛋白質1.2g/kg/d，腹透病人1.5g/kg/d，碳水化合物應以多糖為主，避免加重高甘油三酯血症，並注意三大脂肪酸的比例等。4.NS營養治療的療效評估應包括哪些？（10分鐘）（1）再次進行SGA營養狀況評估（2）飲食評估：飲食種類：糖類應選擇複合糖類食物，如全麥麵包、穀類、豆類、澱粉類等；脂肪應減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量以降低血清膽固醇，最好選擇含有多不飽和與單不飽和脂肪酸多的植物油，蛋白質應盡量選擇優質蛋白；進食量：見問題2；飲水量：患者尿量接近正常後飲水量可隨之增多。（2）人體測量：一般測量：體重、上臂圍、上臂肌圍；體成分檢查：瘦體重、總脂肪量、總體水量、水腫、現實幹體重；其他：壓瘡等。（3）實驗室檢查：血常規、尿常規、白蛋白、血膽固醇、血脂、血糖、血鈣、血磷等電解質、24h蛋白尿定量、24小時尿量、血清尿素氮、肌酐、尿酸、肌酐-身高指數、蛋白分解率、大便常規等，若有條件還可做氮平衡的測定，對腎綜患者營養評價及療效評估有重要作用。該患者後期尿蛋白升高原因主要由於尿量的增多，在尿蛋白升高，人血白蛋白用量減少的情況下，患者血漿白蛋白有所升高，患者其他營養相關指標也逐漸恢復正常，代表營養治療有效。目前國內外均沒有腎綜的營養治療相關指南或專家共識可以參考，我們的治療方法可能不夠嚴謹和全面，對最終療效的評估指標還不夠，如氮平衡及現實幹體重等均未進行檢測等。腎綜患者的營養治療方法和療效評估還需要大量的實踐和研究證明。營養治療方法參考書籍有：臨床營養醫師速查手冊（於康）、現代臨床營養學（顧景范）、臨床營養學（蔡威），Pocket Guide to NutrtionalAssessment and Care(Mary Courtney Moore)等
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