常建華教授解讀非小細胞肺癌NCCN指南2017年版

在近日舉行的2016世界肺癌大會中國區會後會上，復旦大學附屬腫瘤醫院常建華教授做題為「歐美非小細胞肺癌診療規範解讀」的報告，並接受本刊採訪。

NCCN非小細胞肺癌指南最近有哪些重要更新？

常建華教授：

　　NCCN指南目前已更新到2017年第3版，基於2016年的循證醫學依據，2017年版NCCN指南做了一些調整。

　　1、分子檢測：地位作用更突出、操作更規範

　　NCCN指南和ESMO指南特彆強調晚期非小細胞肺癌（特別是非鱗癌和NOS）患者需要檢測肺癌的常見驅動基因：EGFR、ALK、ROS1、PD-L1。大標本檢測出的典型鱗癌不一定需要做驅動基因檢測，如果是小標本檢測出的鱗癌，非吸煙或少吸煙患者的鱗癌，或者鱗癌中有一些混合成分（比如腺癌成分），那麼患者也需要做基因檢測，因為可能會發現驅動基因，給患者的後續治療帶來一些好處。

　　外周血檢測在2016年有一些研究進展，一代EGFR-TKI耐葯發生後，一半以上的患者會發生T790M突變，這些患者可選擇三代EGFR-TKI治療，治療前也需要做靶點檢測，否則會導致療效不佳。如果組織標本難以獲得，外周血檢測可以彌補這一缺陷。T790M組織活檢之前，先行血漿T790M檢測初篩，如果患者NGS檢測、PCR檢測等發現T790M陽性，可以跳過活檢，直接使用三代EGFR-TKI；如果是陰性，則需要二次活檢，活檢發現T790M陽性者使用三代EGFR-TKI，陰性者用化療治療。

　　2、靶向治療：在突變陽性患者治療中地位鞏固、耐葯後治療更系統

　　在基因突變陽性患者中，一線靶向治療的地位更突出。在ROS1陽性患者中，克唑替尼（Crizotinib） 獲得NCCN指南推薦。

　　一線靶向治療耐葯後的治療更系統：AURA3研究已經證明，三代EGFR-TKI奧希替尼的有效率勝過化療（71% vs. 31%），其PFS也比化療長很多，所以奧希替尼被ESMO指南推薦用於EGFR-TKI耐葯後T790M突變陽性NSCLC患者的治療，如果組織不可獲取，應考慮血液檢測。

　　3、免疫治療：百花齊放勢如破竹

　　在免疫治療方面，根據KEYNOTE-024研究結果，在PD-L1表達≥50%的晚期NSCLC患者中，Pembrolizumab較化療組有更好的總體有效率，更長的緩解時間，更低的3/4級不良反應發生率，獲得NCCN指南推薦（Category 1）。

　　已經有3個廠家的PD-1/PD-L1單抗被批准二線上市。根據Atezolizumab對比多西他賽的二/三線治療NSCLC的隨機III期OAK研究結果（ESMO 2016: LBA44），Atezolizumab獲得NCCN指南推薦。

　　4、局部治療：鞏固治療延長獲益

　　研究發現，EGFR、ALK突變陽性患者靶向治療後若出現疾病進展，寡轉移患者採用外科手術、三維適形放療、射頻消融等局部治療手段，不僅可減輕疼痛、壓迫的癥狀，局部治療的及時介入可以增加患者的生存獲益。NCCN指南增加「無癥狀患者考慮局部治療」的推薦。

　　5、化療：篇幅縮減、驅動基因不明患者的標準治療

　　2016年化療方面的研究進展較少，在晚期一線化療方面，指南刪除了一些毒性大、療效不是很好的化療方案：①腺癌/大細胞癌/NOS：卡鉑/諾維本、順鉑/諾維本（PS0-1）；卡鉑/諾維本、伊托泊苷、伊立替康、諾維本（PS2）；②鱗癌：卡鉑/伊托泊苷、卡鉑/諾維本、順鉑/吉西他濱/necitumumab、順鉑/諾維本（PS0-1）；卡鉑/諾維本、順鉑/吉西他濱/necitumumab、伊托泊苷、伊立替康、諾維本（PS2）。

小細胞肺癌最近有何研究進展？

常建華教授：

　　因為工業污染嚴重，吸煙人群多，小細胞肺癌在中國高發，占肺癌的20%~30%左右。從上世紀到現在研究進展緩慢，小細胞肺癌一線治療仍然是標準化療方案，根據患者是局限期還是廣泛期，可選擇化療、化療聯合放療或者序貫。過去廣泛期患者不推薦局部放療，最近研究發現，對於一線化療療效較好、肺外病灶達到CR的廣泛期患者，可用局部放療治療肺內病灶。但是患者的選擇較為嚴格，我們需要通過多學科討論選擇那些能從局部放療中獲益的患者。

在WCLC會議上，您有一項奧希替尼在中國晚期非小細胞肺癌患者中的葯代動力學研究（P3.02B-099）作為壁報展示，請您簡要介紹這項研究的內容。

常建華教授：

AZD9291在中國註冊的藥物名是奧希替尼，根據CFDA藥物註冊的程序要求，我們在中國開展了這項葯代動力學的研究。該試驗在中山大學腫瘤中心和復旦大學附屬腫瘤醫院開展，張力教授擔任PI，入組了30多例患者。這項研究發現，在中國患者中，奧希替尼的安全性和療效與全球數據基本吻合，奧希替尼兩個劑量級（40 mg/天、80 mg/天）都能讓T790M陽性患者獲益，毒副作用較輕。

常建華教授，復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科副主任、復旦大學附屬腫瘤醫院肺癌防治中心副主任、中國醫藥教育協會肺部腫瘤專委會常委、中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會委員、中國抗癌協會腫瘤藥物臨床研究專業委員會委員、中國臨床腫瘤學會小細胞肺癌專業委員會委員、上海抗癌協會分子靶向及免疫治療專業委員會副主任委員、美國臨床腫瘤學會（ASCO）及國際肺癌研究協會（IASLC）會員。

（來源：《腫瘤瞭望》編輯部）