脾功能亢進常見原因及治療策略

06-30

脾功能亢進（脾亢）是最常見的脾臟疾病。1883 年義大利病理學家Banti 詳細描述了慢性充血性脾腫大，1907 年Chauffard 解釋為由脾臟功能增強過度造成血細胞被過度隔離破壞而導致的一組癥狀。臨床表現為一系或多系血細胞減少，減少的血細胞相對應的前體細胞在骨髓中增生或正常，且大多數病例合併脾腫大，脾切除術後癥狀多數能緩解或恢復正常。

發病機制

四大學說是脾亢的經典發病機制理論，具體為：

（1）脾內阻留學說。該學說認為脾亢的脾臟阻留更多的血細胞，脾血循環延長，脾內的葡萄糖濃度降低，酸度升高，導致血細胞更容易被吞噬破壞。我們的研究也發現脾亢患者脾臟巨噬細胞的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）-Toll 樣受體（Tolllike receptor，TLR）- 核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）通路明顯活化，microRNA 615-3p 激活，脾臟巨噬細胞吞噬血細胞增加，是脾亢發病的重要原因。（2）體液抑制學說。該學說認為脾臟可分泌一種抑制骨髓造血功能的內分泌激素，脾亢時此激素分泌過多，抑制骨髓細胞的成熟和釋放，增加了細胞破壞。（3）自身免疫學說。該學說認為脾臟作為體內最大的免疫器官，脾亢時脾內漿細胞可產生抗血細胞自身抗體破壞血細胞。（4）稀釋學說。該學說認為脾亢時機體處於高循環狀態，體內血漿容量明顯增加，脾亢時循環血細胞減少與血液稀釋有關。總體來說脾亢可能的致病因素較多，具體發病機制尚不明確。

分類

脾亢分為原發性和繼發性兩大類。原發性脾亢較為少見，多為血液系統疾病，如先天性溶血性貧血、原發性血小板減少性紫癜、原發性脾源性粒細胞減少症等。繼發性脾亢主要原因為脾臟淤血，最常見的如肝硬化門靜脈高壓症，此外還有脾靜脈梗阻、布加綜合征、充血性心力衰竭等，其他還有部分感染性疾病，如風疹、傷寒、水痘、結核等，代謝性疾病如戈謝病、高血脂、澱粉樣變性等，腫瘤性疾病如淋巴瘤、白血病等，原發性骨髓纖維化也可引起脾亢。如發現有一系或三系血細胞減少合併脾腫大時應懷疑發生脾亢。血液學、影像學和骨髓檢查有助於判斷引起脾亢的原因。

治療

對於由血液病所致的原發性脾亢及部分繼發性脾亢可通過治療原發病緩解，一般不需切脾，尤其是骨髓纖維化，脾腫大系脾臟髓外造血所致，如果脾臟被誤切可能會造成致命的影響。對於4 歲以內的兒童原則上不切脾，因為兒童期切除脾臟被認為有術後發生脾切除術後兇險性感染（overwhelming post splenectomy infection，OPSI）的風險。

對於經過病因治療無效的原發性脾亢，還要進一步爭取非手術治療的機會。隨著藥物治療的進步，越來越多的血液病可通過保守治療加以控制，如丙種球蛋白對於原發性血小板減少性紫癜，促紅細胞生成素、基因治療對於地中海式貧血均有較好的療效。即便患者初始治療失敗，也要採用多學科綜合診療模式（multidisciplinary team，MDT），再次判斷保守治療是否規範，是否還有調整用藥的餘地。因為脾臟一旦切除就屬於不可逆性的器官喪失，即便行脾組織移植，也無法完全恢復脾臟的全部功能。筆者所在的醫院就對外院轉來計劃切脾的多位患者進行MDT 會診，發現很多所謂的「保守治療失敗」實則為治療不規範所致，而經過調整治療方案後，患者三系細胞回升，經多年隨訪效果良好，避免了切脾。

對於繼發性脾亢治療方法的選擇主要取決於原發病，也與國情有關。如最常見的充血性脾亢，首先要明確引起脾臟淤血的原因；胰源性門靜脈高壓症、門靜脈脾靜脈血栓形成等則應考慮在切脾同時是否需要處理胰腺、血管疾病；肝硬化門靜脈高壓症因為肝病無法逆轉，要解決門靜脈高壓症引起的脾臟淤血，除了肝移植或分流手術外無較好的解決辦法。美國等肝病發病率較低、供體捐贈率及肝移植手術率較高的國家，極少為肝硬化門靜脈高壓症患者施行脾切除術，而以肝移植為主。我國肝病患者眾多，肝移植例數較少，絕大多數患者是由於乙型病毒性肝炎（乙肝）、丙型病毒性肝炎（丙肝）肝硬化引起，病因難除，肝損害多較嚴重，分流手術肝性腦病等併發症發生率較高。對肝硬化門靜脈高壓症患者施行脾切除門體斷流術為符合我國國情的務實之選。近年來對脾臟功能的研究還發現，發生脾亢的脾臟不僅有促進肝纖維化、肝硬化進展的作用，還可以促進肝卵圓細胞惡性轉化，最終誘發肝細胞癌。這就提示門靜脈高壓症患者切除脾臟除了改善血細胞狀況外，還可能會有更多受益，但對於骨髓增生明顯低下的肝硬化門靜脈高壓症脾亢患者，切除脾臟會有血細胞無提升甚至進一步降低的風險，應慎重切脾，如果術後血細胞恢復不理想應考慮使用促進骨髓造血藥物。

除脾切除外，治療脾亢的新療法均是通過各種途徑減少脾臟實質達到控制脾亢的目的，包括脾臟部分切除術、脾臟區域放射治療、脾臟射頻治療、脾動脈栓塞療法、脾臟酒精注射等。此類療法創傷相對較小，也取得一定的效果，但療效均不肯定，主要是遠期脾亢複發率較高，加之術後脾臟與周圍粘連較重，如需手術切脾則難度明顯增加，現臨床應用已較少，可用於病情較重、手術耐受性差患者。目前臨床上以脾臟全切除術為主要療法，而其他類型的脾實質毀損療法基本上處於臨床探索階段。

綜上所述，脾功能亢進是最常見的脾臟疾病。脾亢病因複雜，其發病機制可能與脾臟滯留血細胞過多、抑制骨髓造血、產生自身抗體以及脾亢患者循環血液稀釋有關，均表現為脾臟破壞血細胞增多。因為多種疾病均能誘發脾亢，其治療首先要明確病因學診斷。脾亢的治療應充分利用MDT 的優勢擬定治療方案，選擇最適合患者的個體化治療策略。儘可能通過治療原發病改善脾亢。如果原發病無法根治，脾切除術是脾亢的常規治療方法，其他類型的保脾術式以及脾實質毀損微創療法，存在脾亢複發率高的缺點，目前還處於臨床實驗階段，可有計劃的開展。我們的做法是：首選病因治療，在規範的病因治療效果不佳時才選擇手術切脾。一旦選擇切脾則應強調療效確切，目前仍以脾臟全切除為主要手術方式。

作者：蔣安，李宗芳（西安交通大學第二附屬醫院普通外科）