精神健康的倫理分析

肖巍　發布時間： 2010-03-30 08:11　來源：光明日報精神健康已成為當代公共健康領域面臨的世界性難題，並對人口健康和社會經濟發展產生著巨大的影響。世界衛生組織2001年報告指出，全世界約有4.5億各種精神和腦部疾病患者，而且每4個人中就有1人在一生中的某一時期會出現某種精神障礙。也有數據表明，在美國每年早卒的人口中，大約50%與精神疾病及相關行為和生活方式有關。目前我國大約有1600萬精神疾病患者，約佔疾病總負擔的20%。據世界衛生組織推算，我國精神疾病負擔到2020年將上升到疾病總負擔的1/4。這一局面的改善亟待各個相關學科研究精神健康問題，而對於精神健康的倫理分析也凸顯出獨特的意義。 精神健康的界定我國學術界通常把「精神健康」和「心理健康」兩個概念混淆使用，這樣做便有可能忽視對於精神健康的深入研究。事實上，這兩個概念能否等同取決於討論的具體情境和學科背景。從倫理角度分析，「精神」主要表現為人類擁有的一種頑強的追求意義的意志，不僅要超越看得見的世界，把看不見的世界作為自己的精神支柱，也要探索人自身存在的本體論意義和追求人的終極關懷。顯然，這種探索和追求離不開人與自身、人與社會，以及人與周圍世界的關係，因此，精神健康似乎更關乎人的認知、意志、觀念和關係層面，與社會政治、經濟和文化環境緊密相關。然而，心理健康則屬於心理學領域，更關乎人的生理、人格和情感層面，與個體的身心發展及其性格特點相關。因而，儘管精神健康與心理健康密切相關，但前者的外延與內涵卻更為寬泛和複雜，包括人的價值觀和人生觀，以及精神信仰和道德觀等因素，這也可以解釋為什麼世界衛生組織新近把人的道德品格納入健康範疇，成為衡量健康的重要指數。精神健康本身是一個模糊而有爭議、但又十分值得探究的概念。由於其難以界定，人們通常便會聯繫精神疾病來定義精神健康。然而，這樣做又會遇到新的困難:精神疾病也是一個模糊的概念，甚至在20世紀60、70年代，在哲學家、社會學家和精神病學家之間就有過一次激烈的爭論，討論「從嚴格意義上說，是否存在著精神疾病」的問題。因為倘若我們把疾病定義為身體的某一部分、某種功能和某一器官處於功能低下狀態的話，就無法確定「精神疾病」的存在，其原因在於精神疾病存在於非物質化的、非客觀化的思維環境中，難以像身體疾病一樣進行明確的病理學描述和診斷，因而便有人得出結論說，精神疾病實際上是一種社會建構，它只是在有了疾病分類概念之後才得以出現，而且多半是由人為的標籤所導致的。雖然這一爭論最終並沒有得到令人滿意的結果，但卻讓人們更為謹慎地強調兩種「疾病」概念——disease和illness,前者代表一種病理學過程，後者則是對前者及其類似情況的主觀體驗。這一區分也使我們意識到，同身體疾病相比，對於精神疾病的判斷更偏重於人的主觀方面,這也正是精神疾病應當恰當地表達為m e n tal illn e ss，而不是m e n tal d ise ase 的原因。從倫理角度分析，如何定義一個對象不僅關乎人們的認識水平，更取決於他們的價值期待。前者決定這一定義是否能夠揭示出問題的本質，獲得解決的方法，而後者則體現出人們對於解決這類問題所能期待的結果。從這一意義上說，精神疾病可以有廣義和狹義之分:前者通常與心理上的痛苦和人們總體上的不幸福狀態相關;後者則指在各種生物學、心理學以及社會環境因素影響下，由於大腦功能失調所導致的認知、情感、意志和行為等精神活動方面不同程度的障礙。相應地，從廣義上說，精神健康指在精神上有獨立性和自主性，能夠很好地把握環境和現實，積極面對人生和自我的狀態。用世界衛生組織提出的精神健康標準測量，這種狀態表現為「三個良好」——良好的個性人格、良好的處世能力和良好的人際關係。從狹義上看，精神健康便是指沒有精神疾病或者精神障礙。當然，這些概念也會隨著科學和社會的發展進步，以及人們價值觀的變化而不斷地改變，並非是固定不變的。我們這樣定義精神健康的價值期待是：在我國社會從傳統到現代轉型的急劇變遷中，不同階層的人們都會在不同程度上面臨生存和發展的壓力，並在對於存在意義、自我身份和終極關懷的追求中感受到前所未有的焦慮和困惑，致使精神疾病在社會上普遍流行和蔓延。面對這種局面，在現階段我們應當從基礎做起，把狹義的精神健康——「沒有精神疾病或者精神障礙」作為構建精神健康社會的基本目標。 精神疾病的社會成因學術界對於精神疾病成因的理解也經歷了一個漫長的過程，而且至今眾說紛紜。精神疾病有著十分複雜的病因，而且無疑地與遺傳和生物因素相關。然而，從倫理角度分析，似乎更應當關心精神疾病的社會成因，關心什麼樣的社會環境誘因為那些有遺傳性精神疾病基因缺陷者的相關基因表達提供了機會，以及如何從社會環境出發識別和確定精神疾病的風險因素，以便達到預防的目的。對於這種社會成因，大體上有三種不同看法：其一是聯繫人們的經濟地位說明精神疾病的社會成因。例如19世紀的一些學者發現，精神疾病與貧困和道德上的邪惡相關，除了特定的器官性病變之外，引起精神疾病的主要原因是三個W——焦慮、生活必需品的缺乏和邪惡（worry,want,wickedness）,因此，相應的對於精神疾病的治療是三個M——秩序、肉食和道德（method,meat,morality）。其二是聯繫現代性的理性話語霸權和社會權力結構來進行說明。例如福柯相信，理性的存在決定精神疾病的存在及其必然性，他試圖追求擺脫理性在我們身心上的重負，從其對立物——非理性、沉默和空白乃至瘋狂中追溯真理的歷史，認為精神病學及其制度化本身是為了解決社會問題產生的，精神疾病是由在社會中占居主導地位的理性和權力話語所決定的。其三是來自流行病學的一種解釋。這種觀點認為，社會結構所形成的經濟和政治關係是疾病分布的決定性因素，因為這些關係決定了不同的社會群體會由於自身的社會地位而在健康方面受益或受損，因而應當綜合生物醫學、生活方式、文化、行為和社會因素分析各種流行病，包括精神疾病的成因。分析上述看法，我們可以得出三點結論：其一、精神疾病與精神健康是多重因素互動的結果，因而對於精神疾病的防治和精神健康的促進也並非是單純的醫學問題，而是關係到經濟、政治、文化和道德等諸多因素的社會問題。社會環境對於精神健康和精神疾病具有決定性影響，它直接決定不同社會群體的精神健康狀況和精神疾病的患病率。其二、理性和權力話語霸權決定精神疾病患者被排斥的命運。因而，應當警惕在精神健康與精神疾病判定上的理性與權力的話語霸權，避免以不恰當的「權威」方式為他人貼上「精神病患」的標籤加以社會排斥，在這方面，社會應當提供相關的制度、法律和道德保障，精神衛生立法勢在必行。其三、必須從宏觀的社會發展和公共健康出發來保護和促進精神健康。從學科意義上說，對於精神健康的倫理學研究不應僅僅關注個體患者的健康保健，關注健康的醫學決定因素，以及醫德和病人權利問題的醫療保健層面的生命倫理學研究，而是應關注人口健康，關注健康的社會決定因素和疾病的預防，以及關注如何增進公共福利和社會公正的公共健康層面的生命倫理學研究。精神健康的概念屬於「大健康」概念，必須通過社會的政治經濟發展、制度建設和政策完善，以及政府和全社會的共同努力來實現。精神衛生立法也並非是構建一個行業法規的簡單問題，而是關係到國家政治、經濟，文化、醫療衛生和人權保障，以及社會公共安全的重大問題。 改善和促進精神健康的主要任務從倫理角度來看，當前改善和促進我國精神健康狀況的主要任務有：其一、提高社會和政府有關部門對於精神健康服務的責任意識。20世紀初以來，人類疾病譜系出現過三次大的轉變，威脅人類健康的疾病歷經了從20世紀初的傳染病到20世紀前半葉的各種緊急事故、創傷和傳染病的轉變，以及從第二次世界大戰結束到20世紀末的慢性病如冠心病和癌症等疾病的變化。而且據專家預計，21世紀的人類疾病正在從以慢性的、生理性為基礎的疾病轉變為以慢性的、情感性和精神性為基礎的疾病。也正是由於人類的疾病越發地走向精神和情感層面，它所導致的社會無序也變得更為內在、更為深刻和更為複雜。因而社會和政府有關部門應當高度重視精神健康服務問題，通過社會幹預的方式緩解現代人的精神壓力，預防和減少精神疾病的發生。其二、公平地分配精神健康服務。社會公正是公共健康的歷史夢想和前進的驅動力。美國哲學家諾曼·丹尼爾斯認為，一個社會關於公共健康的政策和宏觀決定取決於四個因素：1、在一個社會中將存在什麼樣的健康保健服務？2、誰將獲得這些服務，以及它們建立的基礎是什麼？3、由誰來提供這些服務？4、將如何分配支持這些服務的財政負擔？在精神健康服務領域，討論這些基礎問題首先要滿足一個原則——社會公正，它主要體現為三個基本要求：不歧視、自然公正和分配公正。要求不分種族、人種、性別和宗教等差異公平地對待每一個人，以社會制度和政策形式上保證把精神健康服務落實到每一個公民。在強加人們一種負擔或者拒絕給予一種利益時，應當具有程序上的公正，按照已有的準則和原則保護和賦予人們權利。然而，目前在許多國家都存在著嚴重的精神健康服務分配不公正的問題，這尤其體現在精神健康服務方式的確定、分配、資助等方面。作為一個發展中國家，我國的衛生預算在精神健康方面的投入還十分有限，這與我國精神疾病總負擔的狀況形成了鮮明的對比，因而，如何公正地分配這些有限的資金便成為精神健康領域面臨的一個嚴峻的倫理挑戰。其三、關注社會困難群體，尤其是關注老年人、貧困人口、兒童及青少年，以及女性的精神健康問題。精神疾病和障礙人群，以及社會其他困難群體在某種程度上說都是需要更多社會關懷的精神健康困難群體。根據美國學者R.特勒斯對精神健康的社會學研究，精神疾病與性別、年齡和社會階級有著密切關係，女性出現憂鬱症的比率一般較高，青年期是一個高度焦慮的時代，而在社會最下層中，精神分裂症的發病率最高。目前，我國存在的「未富先老」、貧富差距以及兒童和青少年、女性精神健康等方面的問題要求全社會行動起來，重視對於精神健康困難群體的精神疾病防治工作。2007年，衛生部提出我國目前重點防治的精神疾病是精神分裂症、抑鬱症、兒童青少年行為障礙和老年痴呆症，這實際上表明政府有關部門已經關注到精神健康困難群體的需求，但所關注的範圍還應擴大到女性、社會低收入群體和邊緣人群等。其四、加強對於精神健康的倫理學研究。精神健康倫理是公共健康倫理的一個分支，旨在研究精神健康領域的倫理問題。這是一片尚待開拓的處女地，擁有廣闊的研究前景和空間。在現階段，它所應當關注的主要課題有：如何利用我國優秀的倫理文化傳統建構現代人的精神世界；精神衛生立法的倫理基礎；精神健康醫療保健資源分配的公正性；政府和社會對於精神健康的倫理責任；精神疾病防治中的倫理原則；精神健康專業人士的職業道德，以及公民精神健康道德教育等。2001年，世界衛生日的主題是「精神健康」，其口號是「消除偏見」和「勇於關愛」，這也應當是當前防治精神疾病和促進精神健康的倫理目標。 （作者單位：清華大學哲學系）
推薦閱讀：