入門可學《醫學心悟》

本書作者程國彭，字鍾齡，號恆陽子，安徽歙縣人，為清代名醫。少時體弱多病，因而酷愛醫術，刻苦學習，潛心求索者有年，臨證經驗豐富，名噪於康熙、雍正年間，四方從游者甚眾，而自己常感不足，這是他成為一代名醫的關鍵所在。凡對中醫理論未明徹者，則晝夜思索、揣摩，恍然有悟時則援筆書之。經過三十年的積累，於一七三二年撰成《醫學心悟》一書。所以叫《醫學心悟》者，作者認為醫者治病，性命攸關、「其操術不可不仁，其處心不可不慈，其讀書明理，不至於恍然大悟不止，爰作是書，以教吾徒，蓋警之也」。也就是激勵學生看到書名，便奮發鑽研，認真學習，直到弄懂為止之意。

本書屬於中醫入門書籍，具有提綱挈領，簡明扼要，方約而效，切合實用等優點，文字淺顯易懂，內容較為廣泛。全書共分六卷，卷一為總論，分別敘述瞭望、聞、問、切四診，根據《傷寒論》總結出「寒熱虛實表裡陰陽」八綱辨證法，直到今天仍為我們所常用。對治則的理論和臨床運用做了較詳細的闡述，且很精闢，層層深入，使人讀後擴大了思路，開闊了眼界；卷二為傷寒部分，對六經辨治的辨析較為細緻；卷三至卷四165頁為內科雜病，文筆簡練，概念明確，眉分目朗，便於記憶；卷四自166頁至卷五177頁為咽喉（唇口齒舌）、目、面、鼻、耳等五官科；卷五為婦科，內容包括經、帶、胎、產等四大證；卷六為外科十法和急救。

本書對晚清有一定影響，雖非長篇巨著，但它切合實用，故江涵暾在《筆花醫鏡》中謂：「程鍾齡醫學心悟女科一卷，悉從諸大家論說中，斟酌甚善而出之，字字毫髮無憾，並無近世《臨證指南》等纖巧習氣，故依治每收實功。」可說是對本書的正確評價。下面僅就程氏的學術思想和本書的主要內容作一簡介。

一、程氏的學術思想淵源

程氏的學術來源，上承內、難、傷寒，下及金、元、唐、宋諸家，無不瀏覽，特別是對《傷寒》、《金匱》有很深功底，但他並不囿於《傷寒》、《金匱》，主張博採眾家之長。他在書中說：「醫道自素、靈、難經而下，首推仲景，以其為制方之祖也。然仲景論傷寒，而溫熱、溫疫之旨有未暢；河間論溫熱、溫疫，而於內傷有未備；東垣詳論內傷，發補中、枳術等論，卓識千古，而於陰虛之內傷，尚有缺焉；朱丹溪從而廣之，發陽常有餘，陰常不足之論，以補前賢所未及，而醫道亦大全矣。不知四子之書，合之則見其全，分之則見其偏，茲集兼總四家而會通微意，以各適於用，則庶乎其不偏耳」。說明程氏善於學習前人的著作，能夠擷英咀華，取長棄短，掌握其真髓，否則不會得出這樣的確切結論。

他在學習方法上，主張「學貴沉潛，不容浮躁者涉獵，思貴專一，不容淺嘗者問津」。只有專心致志，戒驕戒躁，虛懷若谷，才能鑽進去，跳出來，收到事半功倍之效。

基於上述思想，他特彆強調打好中醫基本功，在第一章，就開宗明義，以歌訣形式，指出有些醫生鑽研不力，造詣不深，而導致醫療錯誤。如在《醫中百誤歌》中說：「醫家誤，脈不真，浮沉遲數分不清。」以及不明臟腑經絡，標本緩急，不諳藥性，辨證不準，胸無定見，」而出現「攻補寒溫不對證」、「病重葯輕輕反重」而遺誤病人的不良後果。他更講求醫德，提倡不要「強識病，病不識時莫強認，謙躬退位讓賢能，務俾他人全性命。」的實事求是的醫療作風。

中藥是賴以治病的有力武器，因此，在臨證中，儘管醫生辨證準確，立法處方中的，但藥品質量差，也不會收到好的療效。所以他對中藥以假亂真，炮製失宜，煎藥失度，分量不準，提出七條葯誤，不僅對當時有針砭作用，即對今天中藥品種混亂，質量差，該炮不炮，該炙不炙等情況，亦有一定的參考意義。

醫生治病固然要有較高的醫療水平，但這只是一方面，還需要病人、病人的家屬及親友的緊密配合，如情志舒暢、遵從醫囑、飲食忌宜等，始能提高療效，否則亦難以收到良效。程氏晚年雖信奉佛學，曾到天都普陀寺修行，法號普明子，可是他反對師婆巫神，在「旁人誤」中說：「旁人誤，引邪路，妄把師巫當仙佛，有病之家易著魔，到底昏迷永不悟」的告誡。由於他信佛學，精於養生之道，在《百誤歌》之後，即總結出：「節飲食，慎風寒，藏精神，戒嗔怒」的保生四要，把靜坐法名之曰：「治陰虛無上妙方」。本書的主要目的在於：「發明醫中之誤，細詳調攝之方，兼彌患於未萌，治未病之意也。」

二、首創醫門八法，緊密結合臨證

歷代醫籍中，記載的治則一般為五法、六法，而程氏集各家之長，擴為八法，使治法得到充實和發展，把汗、吐、下、和、溫、清、消、補分為八篇，敘述詳明，細緻深入，讀後使人受益良多。

1．汗法：邪在皮者，汗而發之，以驅除外邪。然而當汗不汗，不當汗而汗，當汗不可汗而妄汗，有當汗不可汗而又不可汗，汗之不得其道，有當汗而不中其經，不辨其葯，知發不知斂而誤人者共五大類。每類之下，又作具體而明確的分析，說明其機理。如不當汗而汗誤人者，就舉出頭痛發熱與傷寒同，而其人倦怠乏力，鼻不塞，聲不重，脈來虛弱，內傷元氣不足之疑似證，余如：「真陰虧損，傷食，寒痰厥逆，濕淫腳氣、內癰、外癰，瘀血凝積等約十種之多；在當汗不可汗，而妄汗誤人中，舉出約十六種不宜汗證。

治療：陽虛宜溫陽益氣解表，陰虛則滋陰發汗，風寒宜辛溫，風熱用辛涼，邪盛體實者汗宜重，體虛邪實者汗宜輕等等，不再枚舉。

他特彆強調：「一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉」的圓機活法，不能囿於一法。並說：「此予數十年來心神領會，歷試而不謬者，盡見於此八篇中矣。」說明作者是從長期臨床實踐中得來的心血結晶，應仔細玩索，萬勿草草讀過。

2．吐法：邪在胸次之間，胃脘之地，或痰、食、癰、膿，皆當吐之，「而近世醫者，每將此法置之高閣……以致病中常有自嘔，自吐，而為順症者，見者驚，聞者駭，醫家亦不論虛實，而亟亟止之，害人多矣。」

痰熱壅塞，食停胸膈，脹滿疼痛宜吐；停痰素飲發為頭暈者宜吐，老弱病久則不宜吐，病在少陽，胸悶而煩則不宜吐。

3．下法：虛弱之人虛細之脈、正虛邪實，不宜猛下而宜潤下；導法，潤之以麻仁、梨汁，導之宜蜜煎、豬膽汁、土瓜根；寒下、溫下、微微和之，先攻後補，先補後攻，攻補兼施，解表兼攻里，和解兼攻里；胸腹硬滿手不可近為結胸，用小陷胸湯丸；少腹硬滿而痛，小便自利，有蓄血用下法。雜症中新產婦、老人、虛人、食積、水、蟲、血等病有虛實，下有輕重。

4．和法：邪在少陽為半表半里，證見寒熱往來，口苦，咽干……，偏於表則寒多，偏於里則熱多，寒多宜溫而和，虛者宜補而和，邪實體實宜清而和；其次，和法宜辨燥濕，如病在少陽，而口不渴，大便如常，是津液未傷，清潤之葯不宜太過，而半夏、生薑皆可用；口大渴，大便漸結，是邪將入於陰，津液漸少，則半夏辛燥可除，而花粉、瓜蔞必用矣。少陽兼表，小柴胡加桂枝；少陽兼里則便閉、譫語、狂躁等症生，宜小柴胡加芒硝。和之法則一，而和之法變化無窮。

5．溫法：溫者溫其中，臟受寒侵，必用溫劑，經云：「寒者熱之是也」。中寒厥逆，下利腹痛宜溫，冬令傷寒，風寒外客宜溫解，寒痰壅塞宜溫開，冷食所傷宜溫消，寒痹宜溫通，體虛挾寒宜溫補，中寒暴痛便結宜溫下。溫有溫存之溫，參、芪、歸、術，和平之性；溫熱之溫性，附子、肉桂、乾薑，燥烈之性；用溫法還須結合季節，盛夏之月，溫劑宜輕，時值隆冬，溫劑宜重。其次當視邪之盛衰和體之強弱，氣虛陽微之人，寒邪乘之溫宜重，平素火旺，或前有失血之證，而中新寒，溫宜輕。

6．清法：清者，清其熱，臟腑有熱則清之。

風痰閉火，則散而清；燥熱之火，則潤而清；傷食積熱，則消而清；暑熱傷氣，則補而清；風濕熱邪，則辛涼而清；痰熱之火，則化痰而清。然有不當清而清之誤者，陰虛勞瘵，日晡潮熱，產後血虛，發熱，煩躁，證象白虎而非白虎，誤服難救；命門火衰，浮陽上越，有似火者，陰盛格陽，假熱之證，其人面赤煩躁，欲坐卧在泥水中……脈反虛大，按之豁然而空，皆不宜清法。真陰不足而火上炎者，壯水之主；真陽不足，浮火上炎者，引火歸元。外感之火為實，內傷之火為虛，病因不同，而治法迥異。

7．消法：消者，祛其壅也，癥瘕積聚，瘰癧結核,癰瘡癤腫，老痰死血，宿食積滯，皆宜消散，然須先辨明病原，分清氣血，臟腑經絡；次辨停痰、死血，癰膿、蟲蠱，癥瘕痃癖，七疝等，從不同見症而用不同消法。如氣血中滿，鼓之如鼓不宜消，宜補中土；脾虛運遲者，腎虛水泛為痰，血枯而經水斷絕者，皆不宜消法。同時尚應注意消之得法。所謂得法，就是分為初、中、末三步的治法，如癥瘕積聚當其邪氣初客，所積未堅，則先消之而後和之；氣鬱漸深，積聚日久，濕熱相生，塊因增大，法從中治，削之軟之以抵於平；邪氣久客，正氣必虛，則以補瀉迭用為宜，如薛立齋用歸脾湯送蘆薈丸，程氏用五味異功散佐以和中丸，即攻補並行的中治之道；塊消及半，便從末治，不再攻擊，但補氣調血，疏導經脈，俾榮衛流通，而塊自消。這與《內經》「大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也」的理論相一致。

8．補法：補者補其虛，有當補不補誤人者，有不當補而補誤人者，有當補而不分氣血，不辨寒熱，不識開合，不分緩急，不明根本，不深求調理之方以誤人者。僅舉數端，可見一斑：

脈實證，不能補，較易辨析，而體虛之人客邪初至，病勢方張，亦不能驟補，否則無異閉門留寇；大實之症，積熱在中，脈反細澀，神昏體倦，甚至憎寒戰慄，欲復衣被，酷似虛寒，而其人必有唇焦口燥，便閉、溺赤諸證。

人知補火可以益氣，不知清火亦能益氣，血脫者益氣，乃陽生陰長之理；氣虛補其火（補丹田），虛而有表邪在，補而兼散；虛而有積聚者補而兼消；虛而有結熱者，補而兼攻；虛而兼表邪者，氣虛宜益氣解表；血虛宜補血兼解表，陽脫陰亡宜峻補；余邪留戀，雖虛但補宜緩。

此外，他特彆強調「葯補不如食補，食補不如精補，精補不如神補。」即食療和養生之道值得重視。

「八法」是臨證治療常用的治則，程氏總結了前人和個人的臨床經驗，進行了詳細而深入的分析，對指導運用「八法」有著重要的意義。

三、辨證詳明，說理透析，學用一致

程氏既有很高的理論造詣，又有豐富的臨症經驗，因此他不論在闡述理論或臨床方面，都是理論緊密結合實際，不尚空談，言簡意賅，說理透析，確有說服力。

他在「火字解」中，把火分為內、外兩大類。外火即由六淫所傷和飲食而來。在治療方面，因是外來之火，（亦稱賊火）主張驅而不留；內火為七情色慾，勞役傷神而來，（又稱子火，以臟腑失調引起）其治宜養不宜害。

治賊火進一步提出四法：一曰發：風寒外束，火邪內郁，治宜升發；二曰清：內熱極盛，治宜寒涼；三曰攻：火氣鬱結，大便不通，治宜攻下；四曰制：熱氣怫鬱，清之不去，攻之不可，此本真水有虧，水不制火，所謂寒之不寒是無水也，當滋其腎。

治子火有四法：一曰達，肝鬱氣結，木郁達之；二曰滋：虛火上炎，壯水之主，抑制陽光；三曰溫：勞倦傷神，元氣受傷，陰火乘土位，勞者溫之，甘溫除熱；四曰引：腎氣虛衰，逼其無根之火，游溢於上，當導龍入海，引火歸元。

不論治賊火、子火，在闡明理論之後，均附有處方，我們臨證時，雖不能按圖索驥，但可借鑒。

在學習「火字解」時，還應與醫門八法中的清法結合起來看，則更全面。如他在內外傷火辨中說：「外感之火，邪火也，人火也，有形之火，後天之火，得水則滅，故可以火折；內傷之火，虛火也，龍雷之火也，無形之火，先天之火也，得水則炎，故不可水折……」，「外感之火以涼為清，內傷之火以補為清。」

對積聚鑒別診斷在消法中論述最詳，如積成於五臟，推之不動；聚成於六腑，推之則移。忽聚忽散者氣，痛有定處不移者血；噯腐吞酸，得食則痛為食積；先足腫後腹脹者水，先腹脹後四肢者為脹；痛引兩脅，咳吐涎沫，為停飲；咳而胸痛，吐膿腥臭者為肺癰；當胃而痛嘔而吐膿，胃脘痛；當臍而痛，小便如淋，腿不能伸直，為腸癰等。均很簡明扼要，便於掌握。

對脾胃病，也有獨到的見解。他認為因餓致病者固多，而傷食致病者亦不少，如過嗜肥甘則痰生，過嗜醇酒則飲積，瓜果乳酪，濕從內受，發為腫滿泄利；五味偏啖，久而增氣，皆令夭枉。古人謂：補脾不如不腎，補腎不如補脾的問題，程氏有全面的理解。他說：「補脾不如補腎者，以命門之火，可生脾土也；或謂補腎不如補脾者，以飲食之精，自能下注於腎也。須知脾弱而腎不虛，則補脾當亟；腎弱而脾不虛者，則補腎為先；若脾腎兩虛則並補之」。寥寥數語，使人茅塞頓開。

四、師古不泥，創製新方，葯少效宏

程氏通過多年的臨床經驗，對方劑鼻祖《傷寒》、《金匱》下及歷代方書，無不鑽研，並有自己的見解。如治盜汗一般皆用當歸六黃湯，已成慣例。而程氏認為：「藥味過涼，不宜陰虛之人，陰已虛而更傷陽，能無損乎？宜用八珍湯加黃芪、麥冬、五味子主之。」不僅使我們對當歸六黃湯不宜於陰虛之體有所認識，更可貴的是又增加了一條思路和治法。

程氏隨著臨床經驗的積累，不僅善於學習、運用前人的方劑，而且師古不泥，自出杼機，創造了不少新方，且具有方約而效，量少而專等特點。他治噎膈病，是否癌症，尚待研究，主用潤劑，反對用燥葯，他說「噎膈症不出胃脘干槁四字……夫胃既槁矣；而復以燥葯投之，不愈益其燥乎？」基於此，他創製啟膈散，葯僅八味，量僅29.5g，加上柿蒂可能31g左右，藥用：

沙參9g，丹參9g，茯苓3g，川貝母4.5g（去心），鬱金1.5g，砂殼1g，荷葉蒂2個，杵頭糠1.5g。

下面附有氣虛、蟲積、血積、痰積、食積等加減

本方是通噎膈，開關之劑，並有屢效二字，是否有效？對什麼樣的噎膈有效，有待摸索和觀察。但陸以湉在《冷廬醫話》中有：「程鍾齡《醫學心悟》篇幅雖隘，其方頗有佳者，余戚李氏婦患噎症絕糧，諸葯不效，醫告技窮，余拈此書，得啟膈散，令煎服之，四劑能納食，再四劑痊癒」的記載。

古人治痢多用枳朴、檳榔等墜下之品，程氏宗之，結果是效者半，不效者半，不效者纏綿難愈，而成敗症，因此他對此證，揣摩不舍，恍然有悟，「由積熱在中，或為外感風寒所閉，或為飲食生冷所遏，以致火氣不得舒伸，里急而後重也」。因制治痢散：

葛根、苦參、松蘿茶、赤芍、麥芽、山楂、陳皮。

為細末水煎，每服12g，並註明「本方加川連尤效」。

方用葛根為君，鼓舞胃氣；陳茶、苦參為臣清濕熱；麥芽、山楂消宿食；赤芍、陳皮為使，所謂「行血則便膿自愈，調氣則後重自除」也。

聶雲台在《溫熱標準捷效》中說：「在衡山遇一醫家，言某山疫痢，用《醫學心悟》治痢散投之言無一不效；後又晤廖慕韓醫士，述其經驗亦同」。說明經過驗證有效的事實。

咳嗽為一般常見疾患，治不得法，每致留連，程氏創止嗽散，治諸般咳嗽，方葯是：

炒桔梗、荊芥、紫菀、百部、白前各2斤，甘草炒12兩，陳皮去白1斤。

共為末，每服9g，開水調下，食後臨卧服，初感風寒，生薑湯下。

此方他說：「予制此葯普送，只前七味，服者多效。或問葯極輕微，而取效甚廣，何也？予曰：葯不貴險峻，惟期中病而已，此方系予苦心揣摩而得也」。但是程氏並非專用本方統治諸咳，而有詳細的增減，如風寒初起，加荊芥、防風、蘇葉、生薑；若熱傷肺，口渴心煩溺赤，加芩、連、花粉等，葯因證變，而不泥於一方。鮑相璈因其治咳嗽有捷效，采入所撰《驗方新編》之中。唐容川稱讚「此方溫潤和平，不寒不熱，有清金寧肺之功」。我院已故名老中醫朱顏在五十年代即對此方做過藥理葯化分析，並製成浸劑以治咳嗽患者。

此外，他創製的消瘰丸、加味香蘇散等方，已被晚清醫家采入雜病書中，流傳甚廣。如陳修園在《時放歌括》中即選入了加味香蘇散，並作了「此方乃治四時感冒發表之輕劑，為解肌治法，亦所當知」的評語，這些方劑確是方約而效，量小而專，值得我們採用和學習。

本書重在實用，以臨床為主，而對中醫基礎理論、診斷等方面則尚欠全面，需要進一步學習和涉獵有關中醫藥書籍。

本書雖非長篇巨著，但說理簡明，辨證細緻，特別是臨證經驗豐富，對我們有很大的啟迪作用。故曰：「書不在厚，貴在實用；方不在大，有效則靈」。

程氏師古不泥，敢於質疑，多有創見，這種潛心揣摩，鍥而不捨，認真鑽研的學習精神，值得我們學習。

學習的目的在於應用，而程氏重視臨證，把醫生、病人、病人家屬視為一體的觀點，值得重視和發揚。

本書是一部入門書，我們如能根據作者所說的，在學好本書之後，再博覽群書，提高理論和醫療水平，從而「心如明鏡，筆發春花，於以拯救蒼生，而葯無虛發，方必有功」，自能登堂入室，成為一代大醫矣。