徐亞偉：生物可吸收支架植入初步經驗及病例分享

介入心臟病學的第一次革命發生在上世紀90年代——金屬裸支架（Bare Metal Stent，BMS）誕生。BMS解決了球囊擴張後管壁夾層導致的急性閉塞難題，同時阻止了彈性回縮，使再狹窄率降低了一半。但BMS的遠期支架內再狹窄率仍然較高，於是金屬藥物洗脫支架（Drug Eluting Stent，DES）應運而生，這是介入領域的第二次革命。與BMS比較，DES可有效阻止新生內膜增生，降低再狹窄率，減少靶血管再血管化的比率。但是，DES晚期支架內血栓及再狹窄率仍不低，並隨著植入時間及病變複雜程度而增加。此外，不可降解的載葯塗層還導致支架遠端血管內皮結構和功能的異常。因此出現了塗層可降解的DES支架，如Costar支架，國產的Firehawk支架等，臨床試驗的結果顯示再狹窄率與第一代DES相當，但晚期支架內血栓發生率則明顯降低。但是這一結果也存在爭議，有薈萃分析顯示使用生物可吸收塗層的DES在再狹窄率和支架內血栓發生率上並不比傳統DES更具優勢。因此，醫師們設想既然塗層可以完全吸收，能不能有一種支架在發揮作用後也完全消失？於是，真正意義上的生物可吸收支架（Bioresorbable Vascular Scaffold，BVS）誕生了。

國外針對BVS的研發及臨床試驗如火如荼開展，如聚乳糖支架Absorb BVS、多聚碳酸酯REVA支架、多聚水楊酸IDEAL支架以及可吸收金屬合金支架（AMS-1）等。臨床試驗證實AMS-1和BVS（1.0版本）支架均顯示較高的晚期管腔丟失率，這與支架吸收後小梁發生皺縮有關，也反映了支架在製作工藝及材料上的缺陷。根據目前的試驗結果，還不能肯定生物可吸收支架一定優於目前正應用於臨床的DES。但至少BVS為我們提供了新的思路，支架在發揮作用後就消失，避免長期雙聯抗血小板治療，且沒有繼發支架內血栓的風險。生物可吸收支架的發展儘管才剛剛起步，但我們有理由相信這一技術將為介入心臟病學帶來又一次的革命。

目前國內多家支架公司都在積極開發BVS，多是基於雷帕黴素和多聚乳酸為結構，如山東華安的Xinsorb、樂普醫療的Neovas等支架。目前，由葛均波院士領銜的Xinsorb和韓雅玲院士領銜的Neovas等全國多中心隨機對照臨床試驗正在全國開展；本人作為分中心主要研究者參與，Xinsorb臨床研究單組註冊需要800例，截止到2016年1月18日我院單中心共入組57例，居全國第一。BVS支架植入過程，較傳統DES具有非常大的區別，現將我院一些初步經驗分享如下。

BVS支架植入特點

相比於常規的DES支架植入過程，BVS植入過程的特點可以細分為植入前、植入時及植入後等三方面的注意事項。

1．支架本身特點：（1）非金屬的BVS採用完全可降解聚合物材料，整體不顯影。因此，支架兩端裝有鉑金標記，用來顯影以確定支架位置（圖1）。這一點，首次接觸BVS的介入醫師可能不適應。（2）多數未使用的BVS需要長期保存在＜10℃冰箱里。包裝盒表面一般都有溫度報警器（圖2），支架取出後，首先需要確認支架能否使用。（3）取出支架後，不能馬上使用，需要先放在室溫下5～10分鐘，直到支架溫度上升到室溫。

2. 排除的靶病變：（1）病變位於左主幹，距離RCA、LAD或LCX開口起點3 mm範圍內；（2）涉及到分叉且存在以下特點：側支直徑≥2 mm；（3）直徑狹窄≥50％；（4）使用保護導絲或側支需要預擴張；（5）中重度的扭曲病變或者鈣化病變；（6）涉及肌橋。

3. 選擇支架型號：（1）目前多數BVS主要針對的靶病變直徑在2.5～4.0 mm之間，低於或超過這個範圍目前均屬於禁忌證；（2）確定尺寸前需要冠脈內注射硝酸甘油以後再在至少兩個體位造影，並以此作為測量依據。

4. 預擴張：必須對靶病變進行預擴張。（1）選用與目測參考血管直徑比例為1∶1或小0.25 mm的預擴張球囊。預擴張球囊直徑不能比目測參考血管直徑小超過0.5 mm以上。強烈建議使用非順應性球囊進行1∶1的預擴張；（2）殘餘病變直徑狹窄率必須＜40％（目測），強烈建議＜20％，血流達到TIMI 3級（目測），無血管造影併發症（例如：遠端栓塞、側支封閉），無夾層NHLB Ⅰ級D-F型，無持續＞5分鐘的ST段壓低或抬高。

BVS植入與撤出：取出上升到室溫的BVS，在肝素化生理鹽水中充分潤濕5～10秒；若經多次嘗試，BVS支架仍不能到達或通過靶病變，未被展開的BVS一般不能在體內停留很長時間，如超過10分鐘。一旦未展開的支架在體內停留較長時間以上被撤回，支架須連同導引導管作為一個整體共同被撤出體外，且並不能再重新進入動脈血管內。

2．釋放支架：應在可視化造影下緩慢加壓展開支架，先用5～10秒時間使輸送系統緩慢加壓到≤4 atm，至支架近、中、遠段擴張到相同直徑後，以約每秒1個大氣壓的加壓速率加壓到所需壓力，保持壓力20～30秒；釋放支架時應保證釋放壓力必須不小於球囊壓力順應表的額定名義壓力，同時切勿超過註明的額定爆破壓。

3．支架擴張直徑界限：為所選型號 0.25 mm，超過這個界限容易造成支架梁斷裂。

1. 後擴張：必須對靶病變進行預擴張。須使用之前未充盈過的小外徑、高壓、非順應性的球囊擴張導管；在任何情況下，球囊直徑不得超過聚合物支架直徑0.25 mm以上。強烈建議在進行後擴張之前，認真查閱所選擇非順應性球囊的順應性表格，來選擇適當的最大壓力，以保證支架不被過度擴張。

2. 急救支架：當靶病變需要植入急救支架，建議重疊1～2 mm，不留空隙；若原支架為BVS，則不可串聯使用DES，以免DES貼壁不良。

患者，60歲男性，因「反覆胸部隱痛1年余，再發1周」入院。患者自1年余前開始常在活動後發作胸部隱痛，無後背痛及放射痛，每次持續3～5分鐘，休息及服用保心丸可緩解。1年前曾到我院就診，查冠脈造影提示左前降支（LAD）中段瀰漫性狹窄50％～90％左右，迴旋支（LCX）近中段瀰漫性狹窄70％。行經皮冠狀動脈內支架植入術（PCI），LAD串聯植入EXCEL支架2枚，LCX植入EXCEL支架1枚。術後常規給予阿司匹林及波立維，後因血栓彈力圖提示「ADP抑制率低」遂停用波立維改服「倍林達」。期間無明顯胸悶胸痛癥狀再發，患者未複查造影或CTA。入院1周前，再次出現胸部隱痛等癥狀，遂收入院擬複查冠脈造影。患者既往有高血壓十餘年，訴血壓控制可；糖尿病史5年余，訴血糖控制可。腎功能不全（CKD 2期）病史3年余。有下肢靜脈曲張手術史。入院心電圖提示前壁及下壁缺血，心肌酶CK-MB、cTnT未見異常。

患者入院後第二天複查冠脈造影（圖3），提示：LAD中等大小，瀰漫性動脈硬化，原支架內未見明顯狹窄，近中段主幹於第一對角支（D1）分支後管狀狹窄60％～70％左右，主幹中段管狀狹窄80％～90％，遠段血流TIMI 3級。LCX中等大小，輕中度動脈硬化，原支架內未見明顯狹窄，遠段血流TIMI3級。RCA粗大，呈現優勢型，瀰漫性動脈硬化，近中段第一拐角後瀰漫性狹窄50％～60％，中段局限性狹窄40％～50％，中遠段第二拐角後局限性狹窄50％左右，遠段血流TIMI 3級。

告知患者及家屬造影結果及治療方案，同意行PCI治療，擬應用Neovas或Xience Prime支架。6F EBU3.5順利到位，0.014″ Sion順利通過病變，並進入LAD遠段。冠脈內給予200 μg硝酸甘油後再次造影（圖4），測量靶病變處血管直徑，擬植入直徑2.5 mm支架。

應用2.5×10 mm Hiryu球囊定位靶病變預擴張，12 atm×10 s，殘餘狹窄＜20％（圖5）。隨機化系統隨機後患者進入Neovas組，擬應用2.5×24 mm Neovas支架。從4℃冰箱取出該型號支架，核對溫度警示器，確認支架能夠正常使用，並置於常溫下5～10分鐘，直至支架溫度與室溫基本一致。從密封袋取出支架，肝素化生理鹽水中潤濕5～10秒後，順利輸送到達靶病變。造影定位，確認完全覆蓋靶病變後，釋放支架（圖6），先緩慢加壓展開支架，用約10秒時間加壓到4 atm，至支架近、中、遠段擴張到相同直徑，然後用5秒左右加壓到所需壓力14 atm（約每秒1個大氣壓），支架完全展開，保持壓力20～30秒。

以新的未充盈過的2.5×10 mm Hiryu球囊行後擴張（圖7），14 atm×10 s。再次冠脈內給予200 μg硝酸甘油後，造影示靶病變植入支架後處無殘餘狹窄，不伴有夾層，遠段血流TIMI 3級。

醫 師 簡 介

徐亞偉同濟大學附屬第十人民醫院

主任醫師、教授、碩士生導師

同濟大學附屬第十人民醫院心臟中心主任、大內科主任、內科學教研室主任、同濟大學心肺血管疾病研究所所長、同濟大學醫學院血管病研究所所長。世界華人心血管醫師協會（WACC）秘書長、中華醫學會內科學分會常委、中華醫學會心電生理和起搏分會委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會常委、中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會副主任委員、中國生物醫學工程會體外反搏分會副主任委員、上海醫師協會心血管內科醫師分會副會長兼秘書長、衛生部海峽兩岸醫療技術交流委員會心血管專委會副主任委員、衛生部海峽兩岸醫療衛生中西醫結合委員會副主任委員等。作為PI主持VIS PMS、TOTAL、VIVE等數項大型國際、國內多中心臨床試驗，其中VIS PMS試驗為2014年發布的全球最大規模的多中心臨床試驗之一。近5年發表文章307篇，其中包NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICAL、JAMA、JACC、HYPERTENSION等國際頂尖雜誌在內的SCI文章82篇，累計影響因子逾300分。主編4部專著，參編12部。

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