慢性粒細胞白血病原始細胞危象

06-30

摘自孫捷著，葉向軍譯，盧興國審校《血液腫瘤圖譜》（人民軍醫出版社，2011）

病例資料

患者男，59歲。主訴：不適、間歇性鼻衄、瘀點和腹部不適幾周。入院體格檢查發現肝脾明顯腫大，無淋巴結病。血常規：WBC 53×10⁹/L，原始細胞40%，幼粒細胞35%和中性粒細胞21%（圖1），Hb 90g/L，HCT 28%，PLT 15×10⁹/L。

圖1 外周血塗片顯示原始細胞增加並可見一些嗜鹼性粒細胞(Wright-Giemsa×60)

骨髓塗片顯示細胞高增生(佔95%)，其中原始粒細胞90%，其他粒細胞4%，單核細胞1%，幼紅細胞5%（圖2）。粒紅比例（M：E）為19:1。粒系細胞顯示有輕度病態造血。骨髓活檢顯示正常造血細胞幾乎被原始細胞取代。（圖3）。巨核細胞明顯減少。

鑒別診斷

急性和慢性粒細胞白血病。

圖2 骨髓塗片顯示原始細胞明顯增加，M:E增高 (Wright-Giemsa×60)

圖3骨髓活檢顯示正常造血幾乎全被原始細胞取代(HE×60)

進一步檢查

骨髓染色體核型：t(9;22)(q34;q11)和+8。

熒光原位雜交：在90%細胞中確認有BCR-ABL 1的融合信號（圖4）。

圖4 骨髓塗片熒光原位雜交在兩個細胞中顯示一個綠色信號，一個橘黃（紅）色信號和一個融合信號，代表BCR-ABL 1 融合產物

討論

慢性粒細胞白血病（CML）終末期為原始細胞危象。WHO分類系統將急變期定義如下：（1）外周血或骨髓原始細胞≥20%，（2）髓外原始細胞增殖，和(或)（3）骨髓活檢檢測到原始細胞大的集簇和結節性浸潤^[1]。不過，在一些臨床機構中，制定治療方案時，血液或骨髓中原始細胞要求達到30%或更多才確定為急變期^[2]。急變期是慢性期和加速期進展的結果，因此嚴重貧血、血小板減少和顯著脾腫大引起的臨床癥狀更為突出。

由於CML源於多能幹細胞，原始細胞可以是粒系或者淋系。粒系約佔70%以上的病例，它包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜鹼性粒細胞、單核細胞、紅系細胞、巨核細胞或各系細胞的組合^[1]。約20～30%的病例為原始淋巴細胞危象^[1]。罕見情況是髓系和淋系原始細胞群同時存在。原始細胞譜系鑒定經常需求助於免疫表型分析。鑒定各種髓系細胞的單克隆抗體組合包括髓過氧化物酶、溶菌酶、血型糖蛋白A、CD11b、CD13、CD14、CD33、CD34、CD41、CD61和CD117^[3]。鑒定原始淋巴細胞，需要CD10、CD34、末端核苷轉移酶（TdT）和T細胞（CD7）以及B細胞（CD19或CD20）的標記^[3]。大多數原始淋巴細胞急變病例為B細胞系,原始T淋巴細胞急變罕見^[2]。

有時候CML急變期與髓系或淋系急性白血病之間難以區別，核型和分子特徵是最有用的鑒別診斷方法。另外，CML慢性期或加速期的病史，也很有幫助。急性髓細胞白血病（AML），特別是嗜酸粒細胞或嗜鹼粒細胞增多者，與CML形態相似。因此，核型t(9;22)(q34;q11)或熒光原位雜交BCR–ABL 1融合產物的證實，對確定CML的診斷至關重要。嗜酸粒細胞增多的AML可能顯示inv(16)，而嗜鹼性增多者可能有t(6;9)易位。少數AML病例可能有Ph染色體陽性，但這些AML病例表達e1a2或e13a2/e14a2 bcr-abl融合轉錄本，而慢性粒細胞白血病急變期，通常顯示e13a2/e14a2 bcr-abl融合轉錄本^[2]。CML原始淋巴細胞性原始細胞危象與Ph染色體陽性急性淋巴細胞白血病的區別（Ph+ALL）較困難，但這兩個疾病的斷裂點叢區不同。Ph+ALL病例表達210kd或190kd bcr-abl融合蛋白，而且80%的兒童ALL病例攜帶190kd bcr-abl融合蛋白。與之相反，所有典型的CML病例顯示210kd bcr-abl融合蛋白。

原始粒細胞危象和原始淋巴細胞危象的區別對治療和預後具有重要意義。在伊馬替尼之前的時代，原始淋巴細胞危象病例比原始粒細胞危象病例的預後要好。用伊馬替尼或達沙替尼治療，髓系病例較淋系病例有更好的無進展生存期^[2]。事實上，大多數CML病例經適當的早期治療，不會發展到急變期。

[參考文獻]

1.Vardiman JW, Melo JV, Bccarani M, et al. Chronic myelogenous leukemia, BCR-ABL1 positive. In Swerdlow SH, Campo E, Harris NL,et al. WHO classification ofTumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France, IARC Press, 2008,32–37.

2.Ross DM, Hughes TP. Current and emerging tests for the laboratory monitoring ofchronic myeloid leukaemia and related disorders. Pathology 2008,40:231–246.

3. Sun T. FlowCytometry and Immunohistochemistry for Hematologic Neoplasms. Philadelphia,Lippincott Williams & Wilkins, 2008, 52–59.