王自成中醫師診斷案例全紀錄複診（附處方）

導讀：2018年5月19日複診，首診效果：現在熱少了很多，之前有濕有熱，現在就還是有一些濕。

就診中醫師：王自成（主治醫師，中醫碩士）

1.首診診斷

中醫診斷：輕度疳積 年齡：20個月

證型：中下焦不足 中焦鬱熱

以下是寶媽媽的記錄

2.問診過程（複診）

病史：消化不良（輕度疳積）

年齡：21個月診斷時間：2018.5.19（第一次複診）

舌脈：舌淡胖，苔薄，水滑

診斷：脈軟，略滑

王自成：他這個主要也是脾胃問題，這個臉色黃暗

家長：而且他臉色不均勻

王自成：沒以前那麼黑了，現在就是這個黃在退完，那個白亮度就出來了，黃就比黑呢再好一點。

家長：他上次吃藥期間各方面調整的都比較好，睡眠大便都比以前好很多，但停葯以後略有倒退。

王自成：葯吃完隔了多久了？

家長：大概有十多天了，他特別喜歡吃這個葯，比白開水還喜歡喝。

#小孩身體有自我判斷能力，對天然植物有自我選擇性，知道對身體有好處#

王自成：他現在熱少了很多，之前有濕有熱，現在就還是有一些濕。

家長：他現在食慾已經沒有以前那麼旺盛了，不怎麼老吃老吃了

#疳積的去除之後，食慾不旺盛，說明熱已經去，疳積也慢慢消退#

王自成：現在正常飯量能吃多少

家長：早晚都是一大碗粥 ，晚上給他菜他也不要吃，只吃粥和饅頭

王自成：可以的，來叔叔抱

家長：他在斤兩上沒什麼變化，但抱著感覺有點敦實的感覺了

王自成：重了點，肚子也不燙，挺好的，上次我說了要捏脊吧？

家長：捏的，每天都捏

王自成：他這個後背皮啊有點肉了，慢慢堅持捏，他這個肌肉越來越鬆開，小孩子這個皮下脂肪，他這個肉就瓷實的感覺就出來了。

家長：那捏脊的話還是一天兩三趟嗎？

王自成：至少要三趟吧，他現在應該也沒那麼疼了。

家長：他現在胃口不如以前那樣好了，我感覺以前是那種不知饑飽的猛吃，異常能吃，現在應該是恢復到正常的那種食慾狀態了

王自成：對呀，他那種異常吃，吃了又不消化，淤在身體里，容易生產淤熱和濕氣，這個是他能化的動的狀態，

家長：他現在大便推動力還是不足，吃一點擠出來一點點，吃藥那段時間是每天拉一次，特別好，每天早上吃完早飯就拉一次，中午和晚上都不拉了，葯停以後，一天會兩到三次。

王自成：大便好不好沖？現在還用尿不濕嗎？

家長：用尿不濕的，

王自成：這個要慢慢改，什麼時候準備撤呢？

家長：我們前幾天給他撤了，但他現在還不知道尿尿和大便是怎麼回事，還沒有那個意識

王自成：慢慢要開始教他了，這個說大也不大 說小也不小了，尿尿你們要看一下，盡量主動的給他把屎把尿。

家長：他可能還沒有那個拉屎拉尿的概念，要開始慢慢教他

王自成：這個概念不是靠腦袋的，是靠身體訓練的，不練到兩歲三歲更麻煩

家長：因為我聽別人說要再晚一點，等他再大一點才懂

王自成：哪怕一歲以內的小孩沒事也要把一把嘛，不能全靠尿不濕這樣稀里嘩啦嘛。

就是要訓練，這樣子慢慢你們後面也好帶些，不然這個也是個問題，這關不過以後也會困擾你們的。

#小孩長肉，脾胃運轉開始，動力不足，說明還需要生機，肝氣要扶起來，要疏肝，吹風，要緩和，才能是生生之氣，才能成長，所以生谷芽生麥芽不可缺少。#

王自成：他這個脾胃呀，根本還是脾胃弱，各方面吸收弱才導致他後面一系列問題，

其實吃藥呢主要給他還是健脾，當然用的葯很柔和，太子參呀，谷芽麥芽都很淡，然後在此基礎之上呢把之前的淤堵的濕呀 熱呀再清一清，葯一吃完之後，就像推著那個風車轉一樣，葯還是健脾，推動的力量增加脾胃動力，一下藥停了這個力量沒有了，他慣性還不夠，自己完全正常運轉比之前好一點但還不夠，這次我可以開久一點，像他現在就比較簡單了，就是健脾，稍微加一點化濕的，這個可以長喝，讓他脾胃一直保持運轉的狀態

家長：這個長時間喝葯沒有問題吧

王自成：我給他的基本上都是葯食兩用的，谷芽麥芽就跟大米白面一樣，小麥芽出來就是麵粉的顆粒，只不過沒有脫漿沒有磨碎，脫漿磨碎就是麵粉，茯苓這些都沒問題，而且量非常淡，這個就等於扶他一把，健脾推他，現在靠他自己呢，生機已經起來了，包括停葯這個階段，他什麼什麼都正常，沒有完全退到和以前一樣，這個機已經起來了，但不是不夠么，用藥再送一段。

#葯食兩用，用藥輕靈，扶正，疏風，促使小孩後天脾胃自我運轉，可以長期助力。#

家長：飲食方面的話還是跟之前一樣嗎？

王自成：保持現狀，像他現在舌苔還不錯，算挺乾淨的，胃腸道是通的，消化能力還是弱，所以才有濕氣，我們葯里會加一點化濕氣的葯。

家長：像常溫的酸奶這些還是不要給他喝吧？

王自成：他現在對這些都不好消化的，還是主要以食物穀物為主。

王自成：他最近包括吃藥那段時間有沒有放屁這些反應？

家長：有，平常時候會有放屁，但不算特別多，屬於正常範圍，放屁都不臭。

家長：他現在大便不粘，但有時候像一個球一樣的，但不硬，大大圓圓的

王自成：這個還是推動力不夠，胃和腸還好一些，大腸的部分，人是很節能的，大便到了大腸裡面還要再吸收水份，所以他才會成形成條，如果中醫講得動力不夠，氣不夠，大便容易稀嘛，水份吸收的工作完成的不充分，但如果大腸腸燥啊，水份吸收過頭了，大便又干硬，或者有些虛或者飲食不規律，他大便每天停留的太久，五天七天，停留太久他會不停吸收水份也會幹和硬。但像你們兒子這個情況呢，大腸吸收水份的力量還不夠，胃要是再弱一點，就會像以前一樣不消化，食物菜渣都會出來。

家長：這個葯吃了一個月以後，我們還要再來嗎？

王自成：你們可以自己抓著再喝一個月

家長：這中間需要停個一段時間嗎

王自成：這中間有兩種情況需要停葯，這時間久嘛，萬一家裡天熱又開空調不小心感冒了，停葯，上火也要停葯，只要沒有感冒和上火的情況，這個藥茶可以喝兩個月都沒有問題，他現在都比較平穩了，下次即使你頻繁來我可能不會大動處方了，可能微微加點健脾的力量，捏脊堅持捏，他慢慢就舒展開了，他臉上那個黑，這塊（臉兩邊）明顯已經退了，這塊（額頭 鼻子）還差點，然後那個黃勁再退完，白白胖胖，白亮度就出來了。

家長：他身上連腳底心都是很黃很黃的

王自成：還是脾虛

家長：夏天開空調的話

王自成：不能直吹，人在卧室就開客廳的，他現在本質還是弱，就像小樹苗還有點皺皺巴巴，沒舒展開，還是弱，當然這個時候第一還是脾胃弱，上次也講過只要你一吃不合適，食積了，這亂七八糟的問題全來了，脾胃保持通暢的情況下整體還是弱，也是要小心，不著涼為好

家長：我們之前就是一不小心，他在外面一有風吹草動，第二天立馬就咳嗽了。

王自成：這個會慢慢好起來的，這個需要時間和過程，需要脾胃一點一點功能恢復，像他現在20個月，脾 胰 肝 消化酶 這些分解食物的臟器，本身這些功能都還沒充分發育好，肝臟還在逐漸變大發育，包括所有消化腺發育器官都還在逐漸逐漸生長，只不過比他該有的狀態慢了點弱了點，所以都有一個逐漸生長發育的過程，脾胃才能慢慢慢慢，至少和他目前的年齡 和身體需要能匹配

家長：像有些小孩子和我兒子差不多大，他什麼都吃，家長也不去忌口，但長得白白胖胖的，那種是不是就是先天就好，像我兒子是不是就是先天不足？

家長：先天稍微弱了點，像他這個孩子，終身脾胃都是短板，容易消化不良，容易吃不好，哪怕到了20 30 歲 壯小伙，別人可能又吃肉啊又喝冰鎮汽水，像他弄不好可能就會拉個肚子，這是先天短板，不過這個沒有好壞之分，脾胃好的人到了能吃能喝的年紀 他容易生濕氣，亂吃亂喝之後他容易吃過量，他容易生濕氣，脾胃弱一點的他不亂吃亂喝，他不太容易生濕氣，但同樣他容易生燥火，所以都是中性的，就像性格開朗有開朗的好和不好，內向有內向的好和不好。反正他脾胃是偏弱一點，後天再加餵養有點問題才導致現在這個局面。孩子還這麼小，完全可以調過來的。

#飲食控制，用藥注意點，生活日常注意點#

家長：像他再大一點適合什麼樣的運動？我們都打算上了中班給他去學點傳統武術

王自成：現在還太小了，至少到 7 8歲吧，以前我們上海也開武術班，還沒見過5歲孩子來練的

家長：那像他這麼小的就沒有能適合他的運動？

王自成：5歲的孩子基本上是指望不上的，說白了就像興趣班老師帶著跑一跑，玩一玩，你讓他正兒八經的練 不可能，就是多曬太陽，多戶外活動，多帶他出去跑一跑，玩一玩，還這麼小這個得靠家長帶咯

家長：像游泳這些都不適合他吧？

王自成：至少今年這個夏天，別遊了，游不好很容易著涼，明年真要體重也起來了，什麼免疫力消化各方面都正常了，夏天最熱的時候可以考慮去游一下，今年肯定就別考慮了。他現在太弱了，你著個涼肯定不划算嘛，還不如戶外跑一跑。

家長：嗯，本來氣血是用來長身體的，不來就用來對抗外邪了

王自成：對，你不能明知道弱還今天游個泳明天吹個風后天怎麼樣，這個他肯定招不住啊，經不住折騰。現在脾胃已經逐漸恢復，平平穩穩的，也別急著加營養啊，加食量啊，就讓他平平穩穩的吸收好現在才是根本，之前吸收那麼差，現在已經開始往回走了嘛，平穩過渡上兩個月。小茶方喝著，食物呢像他現在一樣，挺好的，別急著加肉啊魚啊，就這樣好好吃飯就能蹭蹭蹭長肉，一周一個樣。

家長：對，以前那麼能吃，一點肉都不長。

王自成：吃進去不是他的化不動沒用，一樣道理，成年人吃多了也高血脂高血糖，大一堆問題，現在主要是化不動的問題，現在我們還沒見過餓出病的問題

家長：現在都是飽出病

家長：好的，我們有問題再來找你，你最近還是上海杭州兩地跑嗎？

王自成：我就住在杭州，可能6月去上海更少一點，6月杭州是有點忙。6月每周會保證一天在杭州，上海那邊基本也就月頭月尾，空的時候呆個兩三天，沒空就呆個一天

王自成：這樣子，只要中間沒有意外，就這樣平平穩穩過渡兩個月，吃完也快7月了，吃完如果覺得有挺好就稍微再過一過,8月也不是特別需要補，孩子如果狀態都特別好，就由著他讓他自己調整調整

家長：這個補的問題是還需要看節氣嗎？

王自成：夏天氣往外走，要更輕柔一點，要不然容易上火

家長：他最近出汗比較多

王自成：出汗多是正常的，他身體有好多濕，包括他皮膚裡面，有一些多餘的壓力，淤熱，他都要發出來，所以你覺得那個黑哪去了，都是這一點點發出來的，那個白亮度才出來，不是憑空消失的。

家長：睡覺的時候有出汗問題的話

王自成：所以你們要秋天來，要稍微加強下他的下焦，八月份加補下焦的葯 他可能不一定能吸收的了，如果8月葯吃完了都挺平穩，就等到九月中下旬再來，我要給他除了健脾的基礎上要加一些補下焦的葯，因為前一階段，半歲到一歲半，他消化一直不好，他下焦儲備的不夠，所以你說睡覺汗多也跟這個有關係，能量多了他往外收的力量不夠，所以會散出來，但總比沒有強，先讓他中焦轉起來再說

家長:那揉腹的話 還是每天給他做吧

王自成：堅持再做一段吧，捏脊要一直堅持，至少要堅持到6 7歲，就每天花個兩分鐘捏一下

家長：早上和晚上捏有區別嗎？

王自成：沒關係，任何時候都可以，它就是給他一個疏通，時間不重要，對他來說沒有那麼大的偏差

#後期針對小孩的體質建議#

3.中藥處方（四君子湯加減）

生白朮9【生白朮為健脾益氣之要葯，具有良好的通便作用】

生谷芽9 生麥芽9【疏肝消食，以疏肝之性，生五臟元氣。】

生甘草6 烏梅2個 太子參6 【酸甘化陰補益】

茯苓5 陳皮3 【利濕 化痰 理氣 】

砂仁1克 【收納 下焦固元】——代茶飲

註：

四君子 +陳皮 砂仁 ——對應中成藥 四君子丸，參苓白朮丸顆粒，香砂六君子湯

生麥芽生谷芽疏肝以助生機，——對應中成藥 小孩胡顆粒【勉強】

小兒調養著力於肝脾，扶生機，升氣，針對小兒少陽之體。培養後天之本脾胃。

##但願世間無疾苦,何愁架上藥生塵。

感謝寶媽媽的細心整理，

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