致產房：無痛分娩三分毒,預見-預防-權衡三部曲

06-30

篇首語無痛分娩

無痛分娩的麻醉方式主要有兩種：一種硬膜外麻醉(epidural anesthesia)，另一種是鞘內麻醉，俗稱腰麻(intrathecal anesthesia)，二者統稱為椎管內麻醉(neuraxial anesthesia)。有時為了達到快速並持續的鎮痛效果，可以一次性同時做硬膜外麻醉和腰麻，這種麻醉方式稱為腰硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia)椎管內麻醉，其中主要是硬膜外麻醉，專業人士也稱為椎管內鎮痛或硬膜外鎮痛，是無痛分娩的「標準」模式，所以一般提起「無痛分娩」，除非特殊標註，基本上都是指產程中的的椎管內鎮痛。或全稱：椎管內分娩鎮痛。在美國，大約2/3的產婦在分娩時使用椎管內鎮痛。椎管內分娩鎮痛的優點在於：1.鎮痛效果好。2.產婦可以得到充分休息(尤其是第一產程較長的初產婦女)。3.嗜睡迷糊等副作用比較少見，產婦可以全方位零距離地體驗除了疼痛以外的全部分娩經歷。4.新生兒更健康。同時需要注意的是，椎管內麻醉畢竟是一項操作，它也存在一定的風險性。那麼椎管內分娩鎮痛都有哪些常見的副作用或併發症呢？

常見癥狀比較輕微的副作用

1，與操作相關的副作用

問1：是不是100%想做無痛分娩都能達到無痛分娩？

答：根據柳州市婦幼保健院的統計，中國目前這類能夠達到無痛分娩的產婦大概在90%左右。其中會有很多原因。產婦的脊柱結構存在一定程度上的解剖異常，如中重度脊柱側彎，腰椎既往手術室史，有的還有硬膜外腔縱隔等，有可能會增加椎管內麻醉操作的難度，而造成無效麻醉或不完全麻醉。這時候採用腰硬聯合麻醉方式，有可能提高椎管內麻醉的成功率。在「致產房：為啥不能讓所有產婦無痛分娩？」中詳細闡述了如何發現問題，解決問題。

問2：會不會有腰痛？

答：進針部位的短時局部疼痛或不適。一般來說，椎管內麻醉的進針部位都會給予少量局麻藥物，以減免操作帶來的不適。但是個別情況，尤其是困難椎管內麻醉，反覆進針，有可能會造成短時進針部位的疼痛或不適。這種不適大多在幾小時或幾天內自然緩解，不需要特殊處理。如果局部出現血腫或疼痛持續數日無明顯緩解，產婦最好及時告知醫護人員，以便進一步調查或處理。而擔心無痛分娩引起慢性腰痛是多餘的(詳見「致親們：「產後腰痛的原凶」－99問系列」)

問3：無痛分娩會不會引起頭痛？

答：硬膜外麻醉穿破硬膜導致頭痛的概率小於1%。一名熟練的麻醉工作人員，硬膜外麻醉穿破硬膜是一個小概率事件，發生率大概在0.16-1.3%，一旦發生穿破硬膜，發生頭痛的概率大概是16-86%。但是絕大多數頭痛癥狀都相對輕微，只需要保守治療即可。75%頭痛一周內自行緩解，保守治療包括充分補液，非甾體抗炎類止痛藥物等。極個別可能需要嘗試硬膜外血補丁治療，詳見「致麻醉：打穿,頭痛,原理,預防,藥物,血補丁 – 100問答系列」。而且，這都是一過性的，和慢性頭痛的關聯還沒有發現。從下面的Cochrane中可以看到，麻醉引起的這類產後頭痛發生率，也不足以影響兩個小樣本研究的結論。

2，椎管內麻醉直接導致的副作用

問4：無痛分娩會不會造成噁心嘔吐？

答：低血壓及噁心嘔吐。硬膜外麻醉和鞘內麻醉都有可能導致一過性低血壓，進而誘發噁心嘔吐等不適癥狀。因此，在椎管內麻醉操作前，產婦一般需要有靜脈通路，保障良好的體液平衡。在椎管內麻醉的操作過程中及其後的整個產程，定期測量孕產婦血壓。一旦發生低血壓，可以通過補液，或升壓藥物，保障孕產婦體征平穩。這種噁心嘔吐是可以避免的。其他和產科有關的，或一些不明原因的，沒有改變。下面的Cochrane薈萃分析也證實也這點。

問5：無痛分娩後，下肢無力是正常的嗎？能恢復嗎？

答：一過性下肢無力，感覺障礙。實際上，這些癥狀是椎管內麻醉後的正常表現。為了防止孕產婦發生不必要的摔倒意外，大多數醫院要求孕產婦在接受椎管內麻醉後卧床休息。有些醫院使用稀釋度較高的硬膜外麻醉，允許孕產婦在接受椎管內麻醉後可以小範圍內行走。這個需要根據具體下肢肌力和感覺，有人攙扶，以及所在產房的其他規章制度情況來制定具體的規範政策。另外，有些孕產婦在椎管內麻醉後對宮縮敏感性降低，感覺在第二產程娩出胎兒時使不上力氣。這時候就需要產科醫護人員指導並協助孕產婦合理用力，比如，根據便意，或把產婦手放在自己的肚子上，不得以也可以通過監護器上的宮縮波指導產婦用力，順利生產。這些癥狀會在停用藥物後自行消失。如果半天后還沒有消失跡象的，需要通知麻醉醫生。

問6：鎮痛後不排尿怎麼辦？

答：一過性尿瀦留/排尿障礙是產婦在接受椎管內麻醉後的一個常見問題。大約發生在一半左右的產婦。但可以通過一些辦法解決。很多醫院在椎管內麻醉起效後常規置尿管，也有醫院會通過體檢或儀器，因人而異指導或單次導尿。分娩鎮痛停葯後，這個問題隨之消失。從下面的圖中可以看到，尿瀦留的問題確實存在，但到需要插導尿管的程度，似乎和分娩鎮痛的關係就不大。

3，與使用藥物相關的副作用

問7：鎮痛後會出現瘙癢嗎？有什麼辦法？

答：硬膜外麻醉/鎮痛後，少於10%的產婦可能出現全身/軀幹瘙癢癥狀。鞘內麻醉的，單純阿片類藥物的，比例要高一些。現在認為，這不是過敏反應，與椎管內使用阿片類藥物有關，隨著藥效消失而消失。輕度癥狀產婦，只要安慰解釋即可，不需要特殊處理。對於中重度癥狀的，可以使用μ受體阻斷劑納絡酮(naloxone)，或阿片受體激動/拮抗劑環甲羥氫嗎啡(nalbuphine)治療，但治療病人鎮痛效果減弱。幸運的是，大部分有癥狀產婦的瘙癢是可以忍耐的，無需處理。產婦往往告訴醫護人員：「癢比痛好受。」從統計的角度，其實發現椎管內分娩鎮痛和靜脈分娩鎮痛相比，瘙癢發生率沒有變化。

4，原因不明的可能與椎管內麻醉相關的副作用

問8：圍產期發熱和分娩鎮痛有關嗎？

答：首先，發熱在產房裡是一件以前就存在的問題。根據一部分現有的研究發現，分娩鎮痛產婦，尤其是產程長的初產婦，發熱比較多見。這些研究大多是回顧性。換句話說，只發現了關聯，還不一定呈因果關係。還有一些文章把產婦發熱和新生兒併發症聯繫了起來。從中還衍生出，解釋這種現象的理論和研究：1)，散熱論(由於沒有疼痛，產婦張嘴深呼吸散熱減少)；2)，非感染性炎症說(發熱並不是感染所致，最近有人用了隨機雙盲臨床試驗沒有發現抗生素對這種發熱有作用；還有堅信者，用IL-6建立了動物模型)。2012年《Anesthesiology》雜誌上發表了一份美國阿拉巴馬大學前瞻性觀察研究發現，體溫隨時間推移呈上升趨勢。這種升高和產婦的身高體重指數(Body Mass Index)和破膜時間呈正相關。卻沒有證實產程中發熱和椎管內分娩鎮痛的因果關係。這篇文章特別指出了以往分析統計中的方法學問題，認為所有以往研究採用產婦進產房起始溫度和產後體溫的比較對硬膜外鎮痛研究是不科學的。根據以下繪圖不難發現，體溫隨產程推移呈上升的趨勢，並沒有因為硬膜外改變。不管怎麼說，這個問題目前尚不確切的解答。但一般認為不是感染造成的。而且，這一現象與新生兒感染率並不直接相關。這在治療上除了物理性降溫外，不需要特殊處理。

圖：橫坐標表示時間，0點表示硬膜外鎮痛起始點。縱坐標表示體溫。產婦每小時測得體溫以長方形表示。由於產程長短不一，產婦數在橫坐標兩頭的觀察點(矩形變短)減少。小方框內的橫杠和上下縱向杠分別表示中位數和25-75%區間。橫貫的虛線表示溫度升高趨勢。

問9：很多產婦發抖是怎麼回事？

答：大約15-20%使用椎管內分娩鎮痛的孕產婦可能會出現圍產期發抖。一部分原因可能是由於身體從中心到外周熱再分配引起的，但具體機理尚不明確。實際上，一部分不用任何藥物的孕產婦在圍產期也可能發生髮抖的癥狀。研究結果也沒有提示和分娩鎮痛有關。在處理上，可以使用熱毛毯，可能會讓孕產婦感覺舒服些，但並不一定能緩解發抖的癥狀。也有人採用握住產婦的手，或同時搭肩來緩解。

問10：椎管內鎮痛引起嗜睡嗎？

答：研究沒有發現它們有關聯。

罕見癥狀可能出現嚴重後果的副作用

總體來說，椎管內分娩鎮痛是安全性非常高的一項醫療措施操作。但它仍然存在一些非常罕見後果非常嚴重的副作用/併發症。這就需要麻醉工作者在操作前對孕產婦做出詳盡準確的評估，在操作時嚴格遵照無菌操作，注葯前回抽等一系列操作規程基本原則，在操作後仔細觀察孕產婦的相關癥狀，儘早發現不良苗頭，和產後的常規回訪，及時發現和處理。

問11：很多人怕椎管內分娩鎮痛留下終身殘疾，如何讓病人和家屬了解這個問題？

答：首先，產科領域出現的神經併發症在1%左右。和麻醉有關的神經併發症在萬分之一或二。麻藥-針-椎管這三個關鍵詞讓人聯想到神經併發症，那是自然而然的。這將會是個專題，這裡就麻醉相關的併發症，講一些原則。發生的主要情況有以下兩大類：1)，椎管周圍血腫/膿腫導致的神經癥狀。椎管內麻醉操作中有少量出血是正常現象，但極其罕見的，萬分之一下的產婦在椎管內麻醉操作後可能出現硬膜外血腫或膿腫，而導致下肢癱瘓等嚴重併發症。2)，脊髓/神經根損傷。預防是避免這種毒副作用的主要措施。如果進針或置管時，孕產婦出現疼痛或過電感，根據具體情況，考慮立刻拔出針頭或內置管，重新操作。杜絕這些事件的發生，尤其是第一種情況的發生，根據美國同行的經驗歸納如下：A)，預防。主要是靠詳盡的病史採集和仔細的體格檢查。● 對於有局部或全身性感染沒有控制的者，慎用椎管內麻醉。● 對於健康孕產婦，不需要做額外的凝血功能檢查。但是對於有相關血液疾病病史及家族史者，需要仔細詢問病史，必要時考慮做相關檢查。● 對於服用抗凝劑的孕產婦，根據具體情況，慎用椎管內麻醉，或者考慮停葯一段時間，再做椎管內麻醉。詳見「致麻醉：凝血障礙產婦怎麼處理?－100問系列」。B)，操作時注意事項。● 嚴格遵照無菌操作原則。● 對於困難椎管內麻醉的孕產婦，不必盲目堅持到底。反覆穿刺有可能增加局部血腫的風險。C)，定期隨訪，儘早發現，及時治療。● 椎管內分娩鎮痛後，出現一過性的下肢麻木，運動障礙，以及尿瀦留屬於正常現象。但是如果這些癥狀在停葯後依然持續，無緩解，甚至加重，需要引起重視，儘早做相關影響像學檢查，輔助診斷，早發現，早治療，盡量避免長期後遺症的發生。

問12：經常聽到局麻藥物中毒，這是怎麼回事？

答：這也是一種非常罕見的併發症，可能導致癲癇，心肺功能抑制，甚至死亡等嚴重後果。預防為主依然是避免這種毒副作用的主要措施。詳細見「致麻醉：試驗劑量-100問系列」和「致麻醉：局麻藥中毒之防範－100問系列」。簡單歸納為：麻醉醫生一系列的診斷、預防、和挽救措施，以防萬一。注射藥物前一定遵循回抽，檢查是否有血液或腦脊液。考慮在測試藥物中添加腎上腺素，便於發現陰性血管內置管。一旦發生中毒癥狀，積極採取對症治療，維持生命體征。如果有條件，考慮使用脂肪乳注射液急救。

問13：麻醉平面過高是怎麼回事？

答：椎管內分娩麻醉/鎮痛操作後，需要及時檢測麻醉平面。如果麻醉平面高於胸4水平，或者產婦出現明顯呼吸抑制癥狀，根據具體情況，緊急通知麻醉醫生，積極予以支持治療，必要時行氣管插管。麻醉醫生24小時進產房，隨時做好應急準備，是萬無一失的保證。

問14：有專門產後多學科隨訪所需要的臨床指標嗎？

答：在「致麻醉：老調重彈之」預見、預防、預警、亡羊補牢「帖子里，專門列了中國行推薦的隨訪表。

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