兒童術後鎮痛如何合理用藥？

由於兒童無法很好主訴疼痛、兒童用藥受限以及臨床過度擔心藥物副作用，使得小兒術後疼痛被嚴重忽視，兒童疼痛用藥該如何選擇？專家共識來幫忙。

作者：指南君

來源：醫脈通臨床指南

通過手術切口局部浸潤，區域神經叢、外周神經干單次或者持續阻滯，椎管內單次或者持續阻滯方法，局部麻醉藥可以治療術後鎮痛。

布比卡因：是起效慢，作用時間較長的醯胺類局麻藥，主要用於浸潤麻醉、外周神經阻滯和椎管內阻滯。

左旋布比卡因：與布比卡因的藥效相當，用途、使用劑量都相同，但毒副作用更小。

羅哌卡因：是一種醯胺類局麻藥，起效與維持的時間和布比卡因類似，但運動神經阻滯較輕且持續時間較短，強度也較弱。

以上局部麻醉藥推薦最大用量見表5

2、局麻藥的術後鎮痛方法

A. 局部浸潤：簡單易行，適用於各類手術。手術縫皮前在切口皮下注射長效局麻藥浸潤。還可局部切口皮下埋管後持續泵注局麻藥。

B. 外周神經阻滯：適用於相應神經叢或神經干支配區域的術後鎮痛，如肋間神經阻滯、上肢神經阻滯（臂叢）、椎旁神經阻滯、下肢神經阻滯等。但是，得留意如留置管的移位和脫落，運動阻滯後造成患者跌傷等問題。

C. 硬膜外腔給葯：通過經骶裂孔或棘間留置的硬膜外腔導管持續給葯。適用於胸、腹部及下肢手術。優點是不影響神智和病情觀察，不影響運動和其他感覺功能。

局麻藥中加入阿片類藥物不僅可達到鎮痛的協同作用，還可降低這兩類藥物的副作用，減輕運動阻滯的發生，是目前最常用的配伍。適用於術後中、重度疼痛。常用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥複合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物。（表6）

硬膜外術後鎮痛（PCEA）為當今公認的最佳術後鎮痛方法，但仍存在併發症，須全面評估患者，尤其是患者痛閾敏感性與既往藥物使用情況後使用。

阿片類藥物是最廣泛使用的強效鎮痛葯，用於術後鎮痛的藥物有嗎啡、芬太尼和舒芬太尼。

A.嗎啡：應用最廣泛的阿片類藥物，可採取皮下、口服、硬膜外、鞘內、肌肉內、靜脈內，經直腸等等給藥方式。

劑量推薦

① 口服

新生兒：80μg/（kg·4～6h）；兒童：200～500μg（/kg·4h）

② 靜脈和皮下起始劑量（按照反應滴定）

單次用藥：新生兒25μg/kg開始；兒童50μg/kg開始

連續輸註：10～40μg/（kg·h）

③ 患者自控鎮痛（PCA）

衝擊劑量：10～20μg/kg，鎖定時間：5～10min，背景劑量：0～4μg/（kg·h）

④ 護士控制鎮痛（NCA）

衝擊劑量：10～20μg/kg，鎖定時間：20～30min，背景劑量：0～20μg/kg·h（小於5kg不使用）。

B. 氫嗎啡酮：為強效阿片類鎮痛葯，其副作用較嗎啡輕，廣泛用於小兒術後鎮痛和慢性疼痛治療。

劑量推薦：

①口服：40～80μg/(kg·4h）

②靜脈和皮下起始劑量（按照反應滴定）：

單次用藥：體重<50kg：10～20μg/kg開始

連續輸註：2～8μg/（kg·h）

C. 二乙醯嗎啡：比嗎啡更強效、脂溶性更高、起效時間更快、持續時間更長的阿片類鎮痛葯，可以採取皮下、口服、硬膜外、鞘內、肌肉內、靜脈內等給藥方式。

①口服：年齡>1歲：100～200μg/(kg·4h）

②靜脈和皮下起始劑量（按照反應滴定）：

單次用藥：新生兒：10～25μg/kg開始；兒童：25～100μg/kg開始

連續輸註：2.5～25μg/（kg·h）

③鼻腔內給葯：100μg/kg混於0.2ml無菌生理鹽水中注入一側鼻腔。

D. 可待因和二氫可待因：效果比嗎啡弱，常用於輕中度疼痛的治療，並與NSAID或對乙醯胺基酚聯合使用。可用於口服、肌肉注射或直腸給葯，但不能靜脈給葯，否則會產生嚴重低血壓。

①可待因：口服、肌內注射或直腸給葯

0.5～1 mg/（kg·4～6h）（新生兒重複用藥時需高度謹慎）

②二氫可待因：口服、肌內注射

年齡>1歲：0.5～1 mg/(kg·4～6h）

E. 芬太尼：為強效鎮痛葯，較嗎啡脂溶性強，起效較快，作用時間較短，因為其親脂性，可經皮膚和經粘膜使用。在手術後可小劑量衝擊給葯鎮痛。新生兒使用要嚴密監測。

①單次靜脈注射：0.5～1.0μg/kg，按鎮痛效果滴定，新生兒減量

②連續靜脈注射：0.5～2.5μg/（kg·h）

③經皮給葯：12.5～100μg/h

④PCA：負荷劑量：0.5～1.0μg/kg；背景劑量：0.15μg/（kg·h）；單次衝擊劑量：0.25ug/kg；鎖定時間20min；最大劑量：1～2μg/（kg·h）

F. 舒芬太尼：較芬太尼鎮痛效應更強7～10倍的強效鎮痛葯。比芬太尼的脂溶性更高，很容易穿過血腦屏障，起效迅速。新生兒肝酶系統不成熟，清除受肝血流的影響很大（PACU鎮痛特佳）。

①單次靜脈注射：0.05～0.1μg/kg，按鎮痛效果滴定

②連續靜脈輸註：0.02～0.05μg/（kg·h）

③PCA：負荷劑量：0.05～0.1μg/kg；背景劑量：0.03～0.04μg/（kg·h）；單次衝擊劑量：0.01μg/kg；鎖定時間15min；最大劑量：0.1～0.2μg/（kg·h）。配製時，以按1.5～2μg/kg配製在100ml液體中，使用48小時，背景輸注為2ml/h，單次衝擊劑量為0.5ml。

注意：阿片藥物的毒副作用

阿片類藥物在全身各系統可以引起各種作用如噁心嘔吐、瘙癢、尿瀦留，呼吸抑制。藥物的不良反應在每個患者受遺傳和發育的影響不盡相同。所以在此類藥物術後鎮痛的患兒，應適當的監護和做好不良反應處理的準備。聯合使用非阿片類鎮痛藥物可以減少阿片類藥物的使用劑量及相應嚴重不良反應。

曲多馬是一種通過5羥色胺和去甲腎上腺素作用的弱阿片鎮痛葯，可以通過口服、靜脈、直腸、連續輸注，也可作為PCA的一部分給葯。常見的副作用包括噁心嘔吐、呼吸抑制（較阿片類藥物少見）、過度鎮靜和大小便瀦留，曲馬多使用過量可出現癲癇樣抽搐。

劑量推薦：口服、直腸或靜脈給葯：1～2 mg/(kg·4～6h)

4、阿片類藥物的常用方法

A、患者自控鎮痛（PCA）：適用5歲以上的兒童。

患者自控靜脈鎮痛（PCIA）被認為是阿片類藥物的最佳給藥方式。鎮痛藥物中加入一定劑量的抗嘔吐葯如格拉司瓊等可以在一定程度上預防阿片類藥物的噁心，嘔吐等不良反應。小兒自控靜脈鎮痛（PCIA）推薦方案見表8。

B、護士或家長控制鎮痛（NCA）：適用年齡小於5歲及不能合作的患兒。

注意事項：無論是PCA還是NCA，撤泵的過程應遵循個體化的原則，患兒使用PCA的次數已明顯減少，疼痛評分已經足夠低才能考慮撤泵。撤泵後可以使用非甾體類抗炎葯（NSAID）維持鎮痛。

NSAIDs在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統驗證，因此沒有被批准在兒童使用，但國內外都有大量NSAIDs類藥物用於兒童疼痛治療的報道，但一般不推薦作為鎮痛藥物用於3個月以下嬰兒。阿司匹林可能引起雷爾綜合症而不用於兒童。布洛芬是引起副反應最少，使用安全證據最多的NSAIDs藥物其次是雙氯芬酸和塞來昔布，氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉均有用於兒術後鎮痛的臨床報道（表9）。

四、對乙醯氨基酚

由於其毒副作用小，可定時規律用藥，幾乎可以用於各類術後疼痛的基礎用藥，輕度疼痛可單獨使用乙醯氨基酚鎮痛，中度疼痛可與NSAIDs或可待因等弱阿片類藥物聯合應用。

一般口服在30～60min後藥物濃度達到峰值，直腸給葯後需經過1～2.5h才能達到最大血葯濃度，靜脈給葯起效快，但需在15min內緩慢輸入。本葯在肝臟代謝，新生兒因肝臟某些酶未發育成熟而藥物清除率低；而對於2～6歲的兒童，因為肝臟的相對比重大而藥物代謝快。

表10列出對乙醯氨基酚口服和直肥皂劇給藥劑量推薦，表11列出對乙醯氨基酚靜脈給藥劑量推薦。

五、多模式鎮痛常用的小兒多模式鎮痛方法有

（1）NSAIDS和其他藥物如阿片類葯聯用；

（2）局部麻醉藥複合阿片類葯或其他類鎮痛葯；

（3）外周與中樞聯合用藥；

（4）不同鎮痛方式的聯合應用；

（5）超前鎮痛與術後鎮痛的聯合應用。

上述內容為指南君的指南筆記，全文為《小兒術後鎮痛專家共識（2014）》。

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