圍麻醉期患者突發急性肺栓塞，咋辦？
患者，女性，71歲，卧床，於4小時前不慎摔倒致右髖部腫脹、疼痛、活動受限急診入院。既往無特殊病史，否認藥物過敏史和家族遺傳史「
術前體格檢查：一般狀況良好，發育正常，營養中等，神清語明。T37℃, P82次/分，R20次/分，BP116/62 mmHg; 心肺聽診無異常。右下肢呈短縮、外旋畸形，右髖部壓痛，叩痛明顯，右髖部主動活動受限，滾動試驗（+）。
心電圖示：竇性心動過速，心率113 bpm。
胸部X線片示：雙肺紋理稍增強，主動脈迂曲增寬，主動脈結鈣化灶。
髖部X線片示：右股骨粗隆間骨折。
實驗室檢查：HGB 73 g/l , PLT 178×109/L, 血糖 7.73 mmol/L, 其他生化檢查無異常。
一周後擬於腰硬聯合麻醉下行右股骨頭置換術。
術前半小時，肌肉注射Luminal 0.1 和 Atropine 0.5 mg 。入手術室神志清楚，精神安定，常規給氧和心電監護。BP 125/60 mmHg，HR 80 bpm，SpO2100% 。
於上午8：40 行腰硬聯合麻醉（L3-4），麻醉穿刺順利，於蛛網膜下腔注入 0.5%布比卡因 0.8 ml，平面控制在 T10以下。
9：00擺體位，左側卧位。
9：15AM切皮手術開始。
10：30AM , 當手術準備沖洗關閉傷口時,患者突然大叫一聲，然後神志不清，ECG示室顫，脈搏消失，立即予面罩吸氧控制呼吸，給予腎上腺素1mg，同時電除顫，心臟按壓，經復甦後心律轉為竇性，BP 90/50 mmHg，心率105次/分，給予多巴胺20ug/kg.min持續泵入，患者生命體征暫時平穩。BP維持在95/65mmHg左右，HR108次/分左右，此時測 CVP 19mmHg，床旁心臟超聲示：右房右室擴大，三尖瓣少量返流，升主動脈及主動脈瓣硬化。考慮發生了急性肺栓塞。
11：10AM，患者血壓再次下降，心率減慢，BP降至60/40mmHg，HR 55bpm，立即心臟按壓，依次靜脈注射腎上腺素2mg，無效，追加腎上腺素3mg、5mg，同時分次靜脈注射異丙腎上腺素3ug、3ug、4ug，血壓升至95/60 mmHg，心率提高至105 次/分，給予腎上腺素0.05ug/kg.min持續泵入，循環暫時平穩。
11：50AM，患者再次出現血壓下降，心率減慢，BP降至56/30mmHg，HR 48 bpm，立即心臟按壓，依次靜脈注射腎上腺素5mg、5mg，BP上升至98/65mmHg，HR107bpm，中午12：25，病人第四次出現血壓下降，心率減慢，BP降至50/30mmHg，HR38bpm，靜脈注射腎上腺素5 mg、5mg，血壓升至99/50mmHg，HR 108bpm。
觀察無變化後於下午13：00靜注尿激酶150萬單位行溶栓治療。
13：15，送ICU繼續治療。
患者入ICU，予呼吸機支持通氣，十分鐘後再次監測不到BP和SpO2，同時未聞及心音，大動脈搏動消失，四肢末梢冰涼。行緊急復甦，持續胸外按壓和機械通氣，先後給予腎上腺素多次靜推，去甲腎上腺素和垂體後葉素持續泵入，給予碳酸氫鈉糾酸，1：40PM，心律恢復竇性，血壓恢復，搏動在50/30至90/60mmHg，HR 100-130bpm，持續約2h，3：40PM再次出現心跳停止，行心臟按壓等搶救措施至4：10PM，宣布臨床死亡。
死亡診斷：
1、急性大面積肺栓塞， 阻塞性休克， 呼衰，急性腎功能不全，急性右心功能不全；
2、右股骨粗隆間骨折；
3、代酸；
4、呼衰；
5、重度失血性貧血。
二、討論分析思考題1、本例患者發生圍麻醉期急性肺栓塞的診斷是否正確？是血栓栓塞、空氣栓塞還是脂肪栓塞？
2、圍麻醉期急性肺栓塞的危險因素有哪些？
3、急性肺栓塞的主要表現是什麼？如何診斷？
4、急性肺栓塞的病理生理機制是什麼？
5、一旦明確圍麻醉期發生了急性肺栓塞，如何救治？
6、圍麻醉期急性肺栓塞的如何預防？
三、參考答案1本例患者發生圍麻醉期急性肺栓塞的診斷是正確的。本例病人在手術中突然出現神智喪失、脈搏消失和嚴重低血壓；結合病史都符合急性肺栓塞的診斷，考慮血栓栓塞的可能性大。2圍麻醉期肺栓塞多發生於中年以上的病人，常見於胸、腹部大手術中，或術後短時間內。圍麻醉期急性肺栓塞的危險因素包括：①腹部大手術；
②惡性腫瘤；
③心臟瓣膜病；
④血液病；
⑤肥胖；
⑥下肢靜脈曲張；
⑦盆腔或下肢腫瘤；
⑧長期卧床；
⑨長期口服避孕藥。
3急性肺栓塞的主要臨床表現有：心動過速、胸痛、咯血、呼吸困難、不明原因的氣急、窒息感，甚至出現嚴重休克、心跳停止和意識障礙。或者在充分供氧和通氣下，病人仍進展性發紺、低血壓、低氧血症或支氣管痙攣，應考慮有發生肺栓塞的可能。ETCO2下降，可以發生在肺栓塞時但不能作為確診肺栓塞的證據。CVP升高，肺動脈壓升高，心臟超聲檢查顯示右房右室增大。胸部X線檢查無特異性價值。CT偶可發現栓子，或因梗塞引起肺實質的改變。MRI對肺栓塞的診斷價值仍有待探討。肺動脈造影具有重要意義，其敏感性、特異性和準確性都較高。
4急性肺栓塞是指來自外源性或內源性栓子突然堵塞肺動脈或分支引起肺循環障礙，使其所累及肺組織血流中斷或極度減少所引起的病理生理和臨床上的綜合征。栓子的來源，大多數是由於盆腔內靜脈或下肢深靜脈血栓的脫落，以及空氣、脂肪、腫瘤細胞脫落，羊水和肺動脈血栓形成等也是手術期發生肺栓塞的原因。
大塊栓子可機械性堵塞右心室肺動脈開口處，引起急性肺動脈和右心高壓，右心室迅速擴張，左心排血量驟降，循環衰竭，75%病人在發生栓塞後1小時內死亡。
肺栓塞引起反射性支氣管痙攣、氣道阻力增加；栓塞部分的肺泡萎陷，使肺泡通氣、血液灌流比值失衡，增加肺無效腔，從而引起低氧血症。
急性肺栓塞的後果主要取決於栓子的大小和栓塞部位、範圍。若其主要的肺血管血流被阻斷，則迅速引起肺動脈高壓、缺氧、心律失常、右心衰和循環衰竭而致死；也可因神經反射引起呼吸和心跳驟停。
此外，引起肺血管阻力增加除了機械性因素外，還有細胞因子和介質，如血小板活化因子、內皮素及花生四烯酸的代謝物等都能誘發肺血管的收縮。
5對急性大面積肺栓塞的治療原則是進行復甦、糾正呼吸與循環衰竭。主要包括吸氧、鎮痛，控制心力衰竭和心律失常，抗休克和抗凝治療。同時，請心血管專科醫生會診。若臨床上高度懷疑有急性肺栓塞，且又無應用抗凝葯的禁忌，則可應用肝素，或鏈激酶、尿激酶進行血栓溶解。
胸外心臟按壓術有可能引起栓子破碎而分散至遠端小血管，從而有改善血流之可能。有條件的可在DSA下運用導管技術摘除和處理血栓或在體外循環下進行肺內栓子摘除術。
6通過如下措施有助於減少圍麻醉期急性肺栓塞的發生：①避免術前長期卧床；
②下肢靜脈曲張病人應用彈力襪，以促進下肢血液循環；
③治療心律失常，糾正心力衰竭；
④對紅細胞比容過高病人，宜行血液稀釋；
⑤對血栓性靜脈炎病人，可預防性應用抗凝葯；
⑥保持良好體位，避免影響下肢血流；
⑦避免應用下肢靜脈進行輸液或輸血；
⑧一旦有下肢或盆腔血栓性靜脈炎時，應考慮手術治療。
作者|余奇勁（武漢大學人民醫院 麻醉科）
【來源：醫學界】
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