內科學：甲狀腺功能亢進（A 部分）

06-30

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2007 年第 71 題內科學 A 型題

抗甲狀腺藥物因白細胞減少而停葯，因此在治療時白細胞總數不能低於：

A. 2 × 10⁹ /L

B. 2.5 × 10⁹ /L

C. 3 × 10⁹ /L

D. 3.5 × 10⁹ /L

題目解析

抗甲狀腺藥物的副作用以粒細胞減少最嚴重，當 WBC < 3="" 或="" n="">< 1.5="" ×="">10⁹ /L 時應停葯（停葯不是換藥）。在用藥前需要檢測白細胞計數、定期觀察，以便區分粒細胞減少的原因是甲亢所致、還是藥物所致。

本題答案

考點講解

【2017 年新大綱內科學（七）內分泌系統和營養代謝性疾病 2.Graves 病的病因和發病機制、臨床表現（包括特殊臨床表現）、實驗室和其他檢查、診斷、鑒別診斷和治療（包括甲狀腺危象的防治）】

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14:31 甲亢-A 來自醫學生考研

1. 甲亢的類型

（1）瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves 病）是最常見的類型。

（2）結節性毒性甲狀腺腫（結甲）。

（3）甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer 病）。

（4）碘致甲狀腺功能亢進症（碘甲亢）。

（5）橋本甲亢（橋本毒症）。

（6）新生兒甲亢。

（7）垂體 TSH 腺瘤。

2. Graves 病的發病機制主要是自身免疫

（1）血中可找到 TSH 受體抗體（TRAb）。

（2）TRAb 有 TSH 受體刺激性抗體（TSAb）、TSH 受體刺激阻斷性抗體（TSBAb），其中 TSAb 對 TSH 受體的刺激不受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調節，因此導致甲狀腺激素過度產生，又將其稱為致病性抗體。

（3）血中也可找到甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）。

3. Graves 病的臨床表現

（1）甲狀腺毒症

① 各系統代謝亢進的表現：例如食慾亢進、排便次數增加、體重顯著下降、心動過速、脈壓增大、房顫、緊張焦慮、煩躁易怒、內分泌紊亂等表現。

② 淋巴細胞、單核細胞數量增多，而白細胞總數、血小板計數減少。

③ 亞洲男性青壯年在活動時易發生周期性癱瘓，常伴低鉀血症，表現為雙側對稱性肌無力（雙下肢顯著），在勞累、進食碳水化合物、使用胰島素時可加重，在甲亢控制後癥狀多明顯減輕。

④ Graves 病患者常有骨質疏鬆，與鈣磷代謝障礙有關。

⑤ 使得蛋白質分解增加、血糖升高、脂肪分解增加、血膽固醇降低。

同步記：甲狀腺激素在生理劑量促進蛋白質合成，甲亢時促進蛋白質分解；甲狀腺激素可促進腸道吸收葡萄糖使得血糖升高，又可促進組織對葡萄糖的利用使得升高的血糖恢復正常，甲亢時血糖升高；甲狀腺激素會促進脂肪分解；甲狀腺激素既可以促進膽固醇合成、又可以促進膽固醇分解，但以後者為主。

（2）瀰漫性甲狀腺腫大

① 多數患者可有甲狀腺腫大，呈瀰漫性、質地中等（病史較長者可堅韌）、無壓痛。

② 甲狀腺的腫大程度與病情輕重無關。

③ 少數患者甲狀腺可不腫大。

同步記：甲狀腺腫大可見於 Graves 病、單純性甲狀腺腫、結甲、橋本氏病、亞甲炎、甲狀腺腫瘤等。若有壓痛考慮亞甲炎；若單側腫大考慮甲狀腺腫瘤；若雙側不對稱腫大考慮結甲、亞甲炎；若雙側瀰漫性腫大考慮 Graves 病、單純性甲狀腺腫、橋本氏病；若質地堅韌考慮甲狀腺腫瘤、橋本氏病、病史較長的 Graves 病。

（3）眼征

① 眼球突出，但突出程度與病情輕重無關。

② 眼征包括單純性突眼、浸潤性突眼，以單純性突眼為主，與交感神經興奮性增高有關；而浸潤性突眼與眶後組織的自身免疫炎症反應有關。

③ 單純性突眼包括：輕度突眼（突眼度超過正常值 ≦ 3 mm）、眼裂增寬、Joffroy 征（皺額無能征）、Graefe 征（上瞼攣縮征）、Stellwag 征（瞬目減少征）、Mobius 征（輻輳無能征）。

④ 浸潤性突眼：又稱為 Graves 眼病、甲狀腺相關性眼病（TAO），其突眼度超過正常值 3 mm 以上，男性多見。43% 甲亢與 Graves 眼病同時發生，44% 甲亢先於 Graves 眼病發生。有 5% 的患者僅有突眼而無甲亢癥狀，其 TT₃、TT₄ 正常。

（4）脛前黏液性水腫

① 屬於非凹陷性水腫。

② 見於少數 Graves 病患者。

③ 多發生在脛骨前下 1/3，大多為對稱性。

注意：甲減多有黏液性水腫，為全身性，機制與甲減導致蛋白質合成障礙使得黏蛋白（由黏多糖組成的糖蛋白）聚集有關，因此水腫的程度與甲狀腺激素水平有關。而甲亢的黏液性水腫見於少數患者，為局限性（以脛骨前最多見），機制與淋巴細胞釋放的細胞因子引起成纖維細胞功能活躍，進而產生大量黏多糖、透明質酸等聚集有關，因此水腫的程度與自身免疫反應的程度有關。

4. 特殊甲亢的特點

（1）甲狀腺危象（甲危）

① 主要與術前準備不充分，導致血中甲狀腺激素水平顯著增高所致。

同步記：甲亢手術前需要使用碘劑等藥物減少血中的甲狀腺激素，以防止出現甲狀腺危象。碘劑不僅可以減少甲狀腺激素的釋放，還可以拮抗 TSH 使得甲狀腺縮小變韌。由於碘劑只是抑制甲狀腺激素的釋放、而不能抑制其合成，只能用於術前準備、甲危的治療，而對於不準備手術的患者要禁止服用碘劑。

② 表現為「上吐下瀉、高熱大汗、譫妄昏迷」。

注意：甲亢患者食慾亢進，而甲危患者厭食。

③ 首選丙硫氧嘧啶，還可使用碘劑（需在服用丙硫氧嘧啶後使用）、普萘洛爾、氫化可的松、冬眠合劑（氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶配合物理降溫使用）等。

（2）淡漠型甲亢

① 多見於老年人。

② 癥狀與常規甲亢相反：高代謝綜合征、眼征、甲狀腺腫均不明顯（70% 患者無甲狀腺腫大），而主要表現為明顯消瘦、乏力、頭暈、神志淡漠等，容易發生甲狀腺危象。

（3）T₃ 型甲狀腺毒症

① 多見於老年人。

② T₃ 顯著增高，而 T₄ 增高不明顯，TSH 降低。

③患者癥狀較輕，在碘缺乏地區常見。

（4）亞臨床甲亢

① 多見於老年人。

② 僅有輕微的甲亢表現。

③ T₃、T₄ 正常，TSH 降低。

（5）妊娠期甲亢

① 由於妊娠可導致甲狀腺結合球蛋白（TBG）增高，TBG 可影響 TT₄，而 T₃ 主要由 T4 轉化而來，因此妊娠時總 TT₃、TT₄ 增高，所以妊娠期診斷甲亢需要使用遊離 FT₃、FT₄ 等指標。

同步記：可以導致 TBG 升高的情況有妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎；可以導致 TBG 降低的情況有雄激素、糖皮質激素、低蛋白血症。

② 妊娠第 8～10 周人絨毛膜促性腺激素（HCG）達到高峰，其可刺激 TSH 受體引起妊娠一過性甲狀腺毒症。