卑惵症辯證

一、歷代論述 卑惵症，歷代醫家論述甚少，後世醫家對其論治既少且略，明代以前僅《靈樞·本神》云：「是故怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止……恐懼者，神盪憚而不收。」此非明言卑惵，但已寓恐證與卑惵合論之。迄至明代，戴思恭《證治要訣·驚悸怔忡》指出：「痞塞不飲食，心中常有所怯，愛處暗室，或倚門後，見人則驚避，似失志狀，此名為卑惵，以血不足故。」不僅首次提出「卑惵」之病名，形象地描述了本病的癥狀特點，而且強調其病機與血不足有關，為後世辨治本病奠定了理論基礎。嗣後，《雜病源流犀燭·怔忡源流》亦謂：「卑惵，心血不足病也，與怔忡病一類。其症胸中痞塞，不能飲食，如痴如醉，心中常有所歉，愛居暗室，或倚門後，見人即驚避無地，每病至數年。」此除說明其病機特點，補充其臨床表現外，還提示該病病程較長，治療較為頑難。卑惵症雖歷代記述不多，但也陳述了其基本概況。 二、臨床表現 雖然戴思恭在《證治要訣·驚悸怔忡》中作了描述：「痞塞不飲食，心中常有所怯，愛處暗室，或倚門後，見人則驚避，似失志狀……」但通過對本病的臨床觀察，認為卑惵症的癥狀正如卑惵之病名一樣主要表現為自卑愧疚，驚恐膽怯，神情疑慮，精神惶惑，胡思亂想，不能自控，自責自詈，不能自主，而且經常心胸痞塞、心煩少寐，舌苔白或白膩，脈象以弦滑為主。卑惵，亦稱卑怯。卑為自卑愧疚之感，惵即思懼怯懦之貌，以卑惵命其病名，揭示了本病的臨床表現及其精神狀態的特點。卑惵症與驚悸怔忡雖有相似之處，但兩者的鑒別在於卑惵症之胸中不適由於痞塞，並有明顯的自卑、無語、赧顏、膽怯，見人則驚避，而驚悸怔忡之胸中不適緣於心跳，雖有坐卧不安，並不避人。卑惵臨床脈象多見弦滑，而驚悸怔忡一般多伴有促、結、代、疾、遲等的脈象出現。 三、病因病機 本病病因古代醫家認為是「心血不足病也」，治療僅從虛證立論，似太粗略。臨床通過對證、舌、脈的分析，可知卑惵的病因病機較為複雜，其發病與情志所傷或精神刺激、暴受驚駭等因素亦密切相關。雖然卑惵症多為因虛致實的虛實夾雜症，虛者責之心血不足、心膽氣虛；實者責之痰瘀內阻。臨床辨證亦可分證型隨辨而立，但臨床遇見最多的還是：心血不足，痰濁內阻，心氣失養，滯礙神機這一證型。《靈樞·邪客》謂：「心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。」《證治匯補·驚悸怔忡》所謂：「心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位……」即形成了心血不足，痰濁內阻，心氣失養，滯礙神機的病理機制。若病程日久可進一步導致心膽氣虛，使心神失守，膽失決斷，痰濁內阻日久或氣滯血瘀，每使痰瘀互結，乘虛而內阻神舍，痰瘀內阻，神不得歸，而使本病進一步加重。 四、治法選方 臨床通過「審證求因」已求證本病的基本病機是心血不足，痰濁內阻，心氣失養，滯礙神機，或心膽氣虛，心神失守，膽失決斷，或痰踞日久，痰瘀互結，乘虛而內阻神舍，痰瘀內阻，神不得歸。因此又根據「審因論治」擬定出養心血、化痰濁、通心氣、暢神機為其基本治療原則。基於此擬定出加減十味溫膽湯治療卑惵症。基礎方：茯神12g、清半夏10g、陳皮10g、炒枳殼10g、炒棗仁20g、柏子仁12g、炒遠志6g、節菖蒲8g、鬱金10g、合歡花10g、當歸12g、太子參12g、小麥30g、生甘草10g、炒谷芽15g。若痰濕內阻較重者，去太子參、生甘草，加膽南星、炒萊菔子滌化痰濁；若脘痞納呆、舌苔厚膩者，加蒼朮、厚朴、神曲燥濕和胃；若神志驚恐明顯者，酌加紫貝齒、珍珠母、龍齒鎮驚定怯，若偏痰瘀內阻者，可加丹參、紅花、凌霄花活血散瘀等等。方中柏子仁、茯神、炒棗仁、當歸養心血，安心神；半夏、陳皮、膽南星、鬱金、菖蒲化痰濁，開心竅；小麥、生甘草、炒遠志、合歡花養心氣，暢神機；枳殼、谷芽寬中下氣，蘇胃醒脾，以除痞塞。全方共奏養心血、化痰濁、補心氣（通心氣）、暢神機之效，不失為治卑惵症的一張良方。 （一）痰濁內阻 1.臨床癥狀：自卑愧疚，羞怯畏縮，孤僻獨居，見人驚避，目光獃滯，舉止失常，喃喃自語，心悸怔忡，經久不愈。舌質淡，體胖，苔白滑，脈弦滑。 2.病機分析：本病經久不愈，心神不安，氣機逆亂，變生痰濁，內阻神舍，神氣怯懦，故見自卑愧疚，羞怯畏縮，甚或孤僻獨居，見人驚避；痰濁阻蒙心竅，神志昏聵，則目光獃滯，舉止失常，喃喃自語，心悸怔忡。舌質淡，體胖，苔白滑，脈弦滑，皆為痰濁內阻之象。 3.治療原則：化痰開竅，寧心安神。 4.選方用藥：《世醫得效方》十味溫膽湯。處方：半夏9g，茯苓9g，陳皮9g，枳實9g，酸棗仁15g，遠志9g，五味子9g，熟地12g，人蔘6g，甘草6g，生薑6g，大棗3枚。 方中半夏燥濕化痰為君。陳皮、枳實、茯苓理氣化痰；酸棗仁、遠志、五味子養心安神，其中枳實、遠志尚能化痰開竅，共為臣葯。人蔘、熟地補養氣血，且制理氣化痰葯之溫燥。甘草、生薑、大棗為使，協調諸葯，調和脾胃。諸葯合用，共奏化痰開竅、寧心安神之功。 方藥性偏於溫燥，若痰濁化熱者，加膽星、竹茹、貝母、瓜蔞以清化熱痰；兼心膽氣虛者，加党參、珍珠母、龍齒、牡蠣以鎮靜安神；若痰濁阻閉心竅較甚者，酌加石菖蒲、鬱金以化痰開竅。 5.典型病例： 病例一：心血不足，痰濁內阻，心氣失養，滯礙神機致卑惵案。 王某，女，61歲，退休幹部，2009年7月30日初診。 患者從小性格內向，很少參加社交活動，不願外出及過多與人交流，10年前因洗澡時門自動關死後受到驚嚇，爾後出現膽小易驚，尤其是害怕關門。6年前因膽結石行手術治療，因懼怕手術，後膽子更小，今年春節因兒媳腦出血，精神受到打擊後出現不願出門見人，不欲說話，自卑自憐，不能聽雜亂刺激的聲音，尤其是驚險恐怖的聲音，夜間睡眠中稍有響動即被驚醒。3月前行脊椎滑脫術後膽小更嚴重，獨處時極易受到驚嚇，自卑感更加明顯，平時必須有人陪伴。刻診：自卑自憐，驚恐膽怯，不願外出及過多與人交流，不能聽雜亂的聲音，面部表情、眼神獃滯，頭暈頭重，口苦口黏，納呆不飢，少量進食後即覺胃脘痞滿，晨起有少量白痰，大便乾燥，4～5日一行，舌正，苔白薄膩，脈滑細弦。中醫診斷：卑惵。證屬：心血不足，痰濁內阻，心氣失養，滯礙神機。治法：養心安神，化痰開竅，燥濕和胃，安神定志。方葯：《證治準繩》十味溫膽湯合《太平惠民和劑局方》平胃散加減。處方：茯苓15g，炒枳殼10g（搗），陳皮10g，清半夏10g，炒棗仁30g（搗），炒遠志6g，節菖蒲10g（後入），廣鬱金10g（搗），膽南星10g（搗），柏子仁10g（搗），蒼朮10g，厚朴10g，竹茹15g，炒神曲15g，炒麥芽20g，炒萊菔子12g（搗），鮮生薑10g。7劑，水煎服，日1劑。 gg8月6日二診：葯後知飢索食，胃脘寬暢，納食正常，白痰減少，自卑驚恐、膽怯諸症稍減，舌正苔白，脈仍滑細弦。至此痰濁內阻之象明顯減輕，心血虧虛，心氣不足之象逐漸顯露，繼以補益心血、扶養心氣、化痰開竅、安神定志為治療原則。故以上方去膽南星、蒼朮、厚朴，加當歸15g，太子參15g，甘草10g，小麥30g，夜交藤15g，合歡皮10g，炒谷芽15g。20劑，水煎服，日1劑。 8月27日三診：自卑、自憐、驚恐、膽怯諸症基本消失，關門不再害怕，開始外出，已願與人交流，睡眠好轉（每晚可安睡7～8小時），頭暈頭重減輕，晨起白痰已除，納食知馨，但仍不能長時間看電視，大便稍稀，舌紅苔白，脈滑細弦。上方去炒萊菔子，20劑，水煎服，日1劑。葯後諸症皆除，停葯。 【按語】本案患者性格內向，處事審慎，10年前又因洗澡時門自動關死後受到驚嚇，為開初致病因素。因性格內向，處事審慎，必然遇事猶豫不決，思慮過多，耗傷心血，又因多次突受驚嚇，氣機逆亂，化生痰濁，痰濁乘虛，進入心舍，導致痰濁內阻，《靈樞·邪客》篇謂：「心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。」《證治匯補·驚悸怔忡》所謂：「心血一虛，神氣失守，神去則舍空，舍空則郁而停痰，痰居心位……」形成了心血不足，痰濁內阻，心氣失養，滯礙神機的病理機制。臨床出現了自卑自憐，驚恐膽怯，不願外出及過多與人交流，不能聽雜亂的聲音，面部表情、眼神獃滯，頭暈頭重，口苦口黏，納呆不飢，少量進食後覺胃脘痞滿，晨起有少量白痰，上肢遊走性不適，大便乾燥，舌正，苔白薄膩，脈滑細弦等一系列卑惵癥狀。因此採用《證治準繩》的十味溫膽湯治心虛膽怯，痰濁內擾而引起的觸事易驚，驚悸不眠，夜多噩夢，去酸斂、滋膩、甘溫、壅補之五味、熟地、人蔘、甘草、大棗，加養心安神、養血潤便、化痰開竅、安神定志的柏子仁、節菖蒲、廣鬱金、膽南星。因脾胃痰濕阻滯明顯，再合《和劑局方》平胃散加炒神曲、炒麥芽、竹茹、炒萊菔子苦溫燥濕，和胃化痰，以杜痰濕生化之源。合方使心血得充，心氣得養，痰濁得清，神機暢明，卑惵自愈。 病例二：心虛膽怯，痰濁內擾致卑惵案 張某，女，39歲，教師，2010年2月20日初診。 患者自幼感情豐富，但性格內向，很少參加集體活動，不願與人過多交流。2年前因工作壓力大，導致遇事心慌不安，膽怯多疑，心煩少寐，經常胸中痞塞，納食偏少，胡思亂想，不願外出，不願與人交流，病情時輕時重。發病以來從未診治。刻診：自卑自怨，膽怯多疑，胸中痞塞，喜歡獨居，不願外出，不願與人交流，遇事心慌不安，伴有面色晦暗少澤，心煩少寐，小便頻數。舌正，苔白薄膩，脈弦弱。西醫診斷：抑鬱症。中醫診斷：卑惵。證屬：心虛膽怯，痰濁內擾。治宜：益氣養血，化痰寧心。方葯：十味溫膽湯。處方：茯苓15g，清半夏9g，陳皮9g，炒棗仁30g（搗），生枳殼9g，節菖蒲8g（後入），柏子仁10g（搗），炒遠志6g，太子參12g，當歸12g，炙甘草8g，覆盆子12g。10劑，水煎服，日1劑。 3月6日二診：葯後精神、心情均好轉，自卑自怨、膽怯多疑、胸中痞塞等症減輕，開始願與人交往，且與人交談增多，睡眠較前好轉。小便次數減少。月經未至。舌正少苔，脈沉弦細。繼服初診方10劑，水煎服，日1劑。 3月17日三診：葯後卑惵諸症消失，睡眠安好，小便正常。月經3月13日來潮，量較前增多，色偏暗，無血塊，無痛經，共行3日。舌正苔白，脈滑。上方加減：茯苓12g，清半夏9g，陳皮9g，炒棗仁15g（搗），生枳殼9g，節菖蒲6g（後入），柏子仁9g（搗），炒遠志6g，太子參12g，當歸12g，炙甘草6g。再服20劑而愈。 【按語】患者因工作壓力大導致心膽氣虛，心神失守，膽失決斷，正如《濟生方·驚悸怔忡健忘門》曰：「夫驚悸者，心虛膽怯之所致也。且心者君主之官，神明出焉；膽者中正之官，決斷出焉，心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮得其所矣。」再因感情豐富但性格內向，情志不能暢達，氣機郁滯，化生痰濁，痰濁之邪乘心虛膽怯、神氣失守之機，內阻神舍，神不得歸，而形成卑惵症。因心虛膽怯，則神氣失守，神去則舍空，復因氣鬱生痰，乘虛而內阻神舍，神不得歸，即是本案的病因病機。本案為虛實夾雜之證，在治療時應針對致病之源，標本兼顧，一方面益氣養血，寧心定怯治其本，另一方面化痰開竅，使神歸其舍治其標。用《世醫得效方》十味溫膽湯，去甘溫滋膩的熟地以恐膩膈，去酸斂收澀的五味子以防痰濕留滯，加當歸補血養血，加覆盆子固腎縮尿，全方共奏益氣養血、化痰寧心之效。調理20日痊癒，再以上方減其量繼服20日鞏固療效。我的體會：隨著社會的快速發展，人們的生活節奏加快，工作頻率加快，精神壓力也就加大，常因情緒激動、思慮、驚恐、過度勞累而誘發卑惵。卑惵與怔忡相類，其癥狀就像《證治要訣·驚悸怔忡》所說：「痞塞不飲食，心中常有所怯，愛處暗室，或倚門後，見人則驚避，似失志狀，此名為卑惵，以血不足故。」又如《雜病源流犀燭·怔忡源流》所說：「與怔忡病一類。其症胸中痞塞，不能飲食，如痴如醉，心中常有所歉，愛居暗室，或倚門後，見人即驚避無地，每病至數年。」其病因在於「心血不足」，正如《雜病源流犀燭·怔忡源流》所說：「卑惵，心血不足病也。」卑惵與怔忡的鑒別在於：卑惵常感胸中不適是由於痞塞，並有明顯的自卑，無語赧顏，膽怯，見人驚避；而驚悸怔忡緣於心跳，雖有坐卧不安，並不避人。卑惵，雖然證型較多，但臨床遇見最多的還是心血不足，痰濁內阻，心氣不足，滯礙神機這一證型，治療總的原則是養心血，通心氣，化痰濁，暢神機。主方以十味溫膽湯加減治療。 （二）心膽氣虛 1.臨床癥狀：神情疑慮，精神惶惑，遇事寡斷，自慚形穢，易驚善恐，如人誘捕，見人驚避，氣短自汗，惡夢綿綿，面色白，神疲乏力。舌質淡，苔白，脈虛弱。 2.病機分析：素體心虛膽怯，或暴受驚駭，使心膽氣虛，心神失守，膽失決斷，故見神情疑慮，精神惶惑，遇事寡斷，自慚形穢。心膽氣虛，神志怯懦，則見易驚善恐，如人誘捕，見人驚避；心氣不足，則氣短自汗，面色白；膽氣不足，則惡夢綿綿，神疲乏力。舌質淡，苔白，脈虛弱，皆為心膽氣虛之象。 3.治療原則：補心定志，鎮怯安神。 4.選方用藥：安神定志丸（《醫學心悟》）加味。處方：茯苓30g，茯神30g，人蔘6g，遠志15g，石菖蒲15g，龍齒15g。 方中茯苓、茯神養心安神，益氣和中為君。人蔘補氣養心，益智安神為臣。佐以遠志、石菖蒲、龍齒養心安神，鎮驚定怯。全方合用，標本兼顧，共奏補心定志、鎮怯安神之功。 本方原作丸劑，現易作為湯劑，取其功專效捷之用。作湯劑時，若心膽氣虛較甚，可加黃芪、五味子以補心益膽，加強本方補氣之功；若兼心肝陰血不足者，加酸棗仁、柏子仁、熟地、當歸以滋陰養血。5.典型病例： 病例三：心膽氣虛，心神失守致卑惵案 劉某，女，20歲，學生，2002年8月2日初診。 患者自幼膽小，形怯體弱，平素麵色白，神疲乏力，近年由於學校功課壓力較大，埋頭學業，刻苦學習，忙於考試，精神緊張，漸致入夜不能安睡，惡夢不斷，精神疑慮，遇事寡斷，自慚形穢，易驚善忘，不願見人，曾在某醫院檢查，西醫診斷為神經衰弱，服用多種西藥，初服小效，繼而無效，後又服中藥數十劑，未見顯效。來診時：面色白，神疲乏力，夜寐不安，惡夢不斷，精神疑慮，遇事寡斷，自慚形穢，易驚善忘，心悸氣短，不願見人，遇人多時則驚避，舌質淡，苔白，脈虛弱。據上脈症，中醫診斷：卑惵。證屬：心膽氣虛，心神失守。治法：補養心氣，鎮怯安神。方葯：安神定志丸加味。處方：茯苓15g，茯神15g，党參15g，炒遠志10g，石菖蒲10g（後入），生龍齒15g（搗，先煎），炒棗仁30g（搗），柏子仁15g，小麥30g。每日1劑，水煎服，連服7劑。 8月10日二診：葯後夜能安睡，惡夢減少，精神明顯好轉，但仍有易驚善忘，心悸氣短，他症基本如故，身易出汗，舌、脈從前。繼以原方加生黃芪20g、五味子10g。水煎服，日1劑，繼服20劑。患者疑慮、寡斷、自慚、易驚、善忘、心悸、驚避、氣短、易汗等症遞次痊癒，其後正常上學，二年後追訪，未見複發。【按語】心主神明，膽主決斷。《素問》說：「心者君主之官，神明出焉；膽者中正之官，決斷出焉。」膽性剛直，豪壯果斷，所以輔佐心神而參與思維活動。膽為中正之腑，喜寧謐而惡煩擾，喜柔和而惡壅郁，以舒暢條達為順。本案患者自幼膽小，形怯體弱，屬心虛膽怯之性格，後又因學習壓力，忙於考試，精神緊張，憂慮過度，繼而加重心膽氣虛，使心神失守，膽失決斷，膽虛心怯、神不守舍，而發生卑惵。出現入夜不能安睡，惡夢不斷，精神疑慮，遇事寡斷，自慚形穢，易驚善忘，不願見人，遇人多時則驚避。故治宜補養心氣，鎮怯安神，方選《醫學心悟》安神定志丸加味，調理一月，諸症皆除，病漸獲愈。 （三）心血不足1.臨床癥狀：自責無能，常懷愧意，目光疑慮，默默不語，羞怯畏縮，不願見人，或獨居室內，拉之不出，晝不安卧，夜寐易驚，面色無華，口唇色淡。舌質淡，苔薄白，脈細弱。 2.病機分析：心血不足，心神失養，則神氣怯懦，故自責無能，常懷愧意，目光疑慮，默默不語，羞怯畏縮，不願見人；神氣怯懦較甚，則獨居室內，拉之不出；心神失養，神志不安，則晝不安卧，夜寐易驚；血虛不能上榮頭面，則面色無華，口唇色淡。舌質淡，苔薄白，脈細弱，皆為心血不足之象。 3.治療原則：補心養血，安神定志。 4.選方用藥：《壽世保元》四物安神湯。處方：當歸9g，茯神9g，白芍9g，熟地12g，黃連4.5g，人蔘6g，白朮9g，酸棗仁15g，竹茹9g，麥冬9g，梔子9g，辰砂1.5g。 方中當歸、白芍、熟地滋陰養血為君。茯神、酸棗仁養血安神為臣。佐以人蔘、白朮益氣健脾，以助氣血生化之源；麥冬、竹茹、梔子、黃連養陰清熱，除煩安神。辰砂入心，重鎮安神，清心除煩，並能引葯歸經為使。諸葯合用，既養血安神治本，又清心除煩以治標，且寓補氣生血之功。 若心經火熱不甚，去黃連，酌加遠志、石菖蒲、龍眼肉等，以增強養血安神之功，若兼肝氣鬱結，情志不暢者，加合歡皮、玫瑰花、綠萼梅以疏肝解郁。此外，辰砂重墜有毒，暫用尚可，不能久服，長期使用本方時，亦可去之不用。5.典型病例： 病例四：心血不足，神不守舍致卑惵案 吳某，女，33歲，農民，2001年7月18日初診。 3年前生育一女孩，由於產後失血過多，且諸事不遂心愿，悲哀氣惱，爾後先出現睡眠較差，胸中痞塞，隨後逐漸語言欠少，羞怯畏縮，獨居室內，不願見人，常喃喃自語，自責無能。察其面色無華，口唇色淡，表情獃滯，舌質淡，苔薄白，脈弱細。據上脈症，中醫診斷：卑惵。證屬：心血不足，神不守舍。治法：補養心血，安神定志。方葯：四物安神湯加減。處方：熟地12g，白芍12g，當歸24g，茯神12g，党參12g，白朮12g，炒棗仁24g（搗），柏子仁9g（搗），炒遠志6g，節菖蒲6g（後入），合歡花10g。每日1劑，水煎服，連服10劑。 7月28日二診：葯後胸中痞塞頓釋，睡眠安穩，逐漸願與人語和與熟人、朋友接觸，近兩日偶有微笑，自責無能、羞怯畏縮亦有好轉，舌脈基本同前。故繼以原方稍事加減，每日1劑，水煎服，連服30劑，諸症盡除，身體精神狀況基本恢復如初。半年後隨訪未見複發，一切正常。 【按語】心主血，血賴心氣的推動才能運行和營養周身的五臟六腑、四肢百骸，故《素問·五臟生成論》云：「諸血者，皆屬於心。」而心臟又需要有血液的奉養才能維持正常的情志思維活動。患者產後失血過多，精神抑鬱不舒，以致血虛不榮，心血亦虛，故先出現睡眠較差，胸中痞塞，面色無華，口唇色淡；心血不足，累及心神，故繼而心神失養，神不守舍，隨後逐漸又現語言欠少，羞怯畏縮，喜歡獨居，不願見人，自責無能，表情獃滯，神氣懦怯，發為卑惵。正如《證治準繩》曰：「卑惵之病，以心血不足耳。」故治宜補養心血，安神定志。方用《壽世保元》四物安神湯。因患者無陰虛煩熱，故方中去黃連、麥冬、梔子；因辰砂重墜有毒，故亦去此；遂加柏子仁、炒遠志、節菖蒲、合歡花組成新方，方中熟地、白芍、當歸滋養陰血為君；茯神、炒棗仁、柏子仁、合歡花、節菖蒲、炒遠志養心血，安心神，定心志為臣；佐以党參、白朮益氣健脾，以助氣血生化之源，竹茹除煩安神，合方使心血得養，心神得安，心志得定，卑惵得愈。 （四）心腎陽虛 1.臨床癥狀：神色惶惑，目光疑懼，自慚形穢，愧疚畏縮，孤僻獨居，見人驚避，心悸怔忡，畏寒肢冷，朦朧嗜睡，氣短自汗，神疲乏力，面色白。舌質淡，苔白滑，脈沉微或細遲。 2.病機分析：心腎陽氣不足，神失其養，志不得達，神機不振而失持，故見神色惶惑，目光疑俱，心悸怔忡；心腎陽虛，神氣怯懦，則自慚形穢，愧疚畏縮，孤僻獨居，見人驚避；心陽不足，則氣短自汗，神疲乏力，面色白；腎陽不足，則畏寒肢冷，朦朧嗜睡。舌質淡，苔白滑，脈沉微或細遲，均為心腎陽虛之象。 3.治療原則：溫補心腎，鎮靜安神。 4.選方用藥：《傷寒論》桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯處方：桂枝9g，炙甘草6g，生薑9g，大棗12枚，龍骨12g，牡蠣15g，蜀漆9g。 方中桂枝溫通心腎之陽為君。臣以龍骨、牡蠣重鎮潛斂，安神定驚。佐以蜀漆滌痰散結。使以炙甘草、生薑、大棗，與桂枝相合，辛甘化陽，以溫運陽氣；又益氣和中，調和營衛。全方合用，可奏溫補心腎、鎮靜安神之功。 本方偏於溫通心陽，宜於心陽虛衰，心神不攝之證者。若腎陽虛憊明顯者，可加附子、細辛以溫通腎陽，又能增強溫通心陽之功；若陽虛夾痰阻心竅者，可加遠志、石菖蒲、竹茹、貝母以化痰開竅；若兼心膽氣虛者，可加党參、五味子、龍齒、珍珠母以補氣鎮怯。 5.典型病例： 病例五：心陽虛損，神失所養，痰閉心竅致卑惵案。 姚某，女，18歲，職工，2009年5月6日初診。 患者平素性情孤僻。10年前因他人從右側拍打頭肩部受驚嚇而出現神情恍惚，孤僻獨居，不願見人，心悸不安，逐漸發展至見人驚避，問之不答，曾於運城市多個醫院，太原、北京等大型醫院就診，查頭顱CT、腦電圖等均未發現明顯異常，初用氟哌啶醇、安定等葯有效，久則效果不佳。經友人介紹來我院治療。刻診：神情恍惚，目光疑慮，問之不答，在家人的催促下勉強作答，大部分為家人代其作答，平常孤僻獨居，心悸不安，見人驚避，常常獨自待在家中，拉之不出，畏寒喜暖，朦朧嗜睡，望其神疲乏力，面色白。舌淡，苔白滑而潤，脈遲弱無力。西醫診斷：抑鬱症。中醫診斷：卑惵。證屬：心陽虛損，神失所養，痰閉心竅。治法：溫復心陽，鎮驚安神，祛痰開竅。方葯：桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加減。處方：桂枝9g，炙甘草6g，鮮生薑9g，大棗12枚（擘），生龍骨15g（搗，先煎），生牡蠣15g（搗，先煎），人蔘6g，節菖蒲6g（後入），炒遠志6g，浙貝母9g（搗），珍珠母24g（搗，先煎），紫貝齒9g（搗，先煎）。7劑，水煎服，日1劑。 5月14日二診：詢問病情勉強作答，孤僻、畏寒之象略減，精神好轉，能出戶走動，且與人稍事交談。舌淡，苔白滑，脈遲弱無力。繼以初診方再服7劑，水煎服，日1劑。 5月21日三診：詢問病情已願作答，畏寒消失，與人言談已有笑容，但仍不能長時間交談。再以上方稍事加減化裁，連續服用40日。葯後諸症消失，告愈。 【按語】由於患者平素性情孤僻，志不能達，導致心氣不足，心陽虧虛，神氣浮越；加之他人拍打頭肩部暴受驚恐，心陽虧損，陽虛不能養神，心神浮越不斂，氣機逆亂，變生痰濁，形成了心陽虛損，神失所養，痰閉心竅的病理機制。從臨床神情恍惚，目光疑慮，問之不答，孤僻獨居，心悸不安，見人驚避，常常獨自待在家中，拉之不出，畏寒喜暖，朦朧嗜睡，神疲乏力，面色白，舌淡，苔白滑而潤，脈遲弱無力等表現證實了這一點。心陽虛損，神失所養，痰閉心竅，內阻神舍，神氣怯懦，形成卑惵。由於本案的病因病機是心陽虛損，神失所養，痰閉心竅，因此治療原則當為溫復心陽，鎮驚安神，祛痰開竅。在主證不變的情況下，根據兼證的心悸不安，畏寒喜暖，朦朧嗜睡，神疲乏力，面色白等心陽虛損，神失所養，痰閉心竅之象，斷然使用《傷寒論》桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯，在臨床用藥時因缺蜀漆，蜀漆是常山之苗，味辛苦而性寒，功效與常山相近，有較強的截瘧、催吐祛痰作用，在本方中用蜀漆主要是散火邪、祛痰開竅，故在臨床沒有蜀漆的情況下代以浙貝母、節菖蒲，用浙貝母清熱祛痰，開郁散結，用節菖蒲開竅寧神。陳修園詮釋此方時說：方中龍、牡二葯不僅有鎮驚安神之功，而且又有消痰化水的作用，這種解釋使方義更臻完善。使全方的功用表現為溫復心陽、鎮驚安神、消痰化水。根據本案特點再加寧心安神、祛痰開竅的炒遠志；安神鎮驚的珍珠母、紫貝齒；由於素體較虛，故加入人蔘大補元氣，安神益智。通過辨證論治，以桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加減50餘劑，使13年的頑疾基本痊癒。柴瑞靄
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