2016ESH共識|心率應作為高血壓的藥物干預靶點嗎？

——對歐洲高血壓協會「高血壓伴心率增快患者管理的第二次共識會議聲明」的解析與思考

河北省人民醫院 郭藝芳

對於伴心率增快的高血壓患者是否應予以藥物干預，是影響β受體阻滯劑在降壓治療中地位的關鍵問題之一。剛剛發表的「歐洲高血壓協會高血壓伴心率增快患者管理第二次共識會議聲明」對這一問題進行了全面細緻的梳理分析，並提出了立場聲明。這一共識性文件對於我們正確認識高血壓患者的心率管理以及應用β受體阻滯劑進行心率干預的臨床價值具有很好的指導意義。[Journal of Hypertension 2016, 34:813-821]

該共識主要內容如下：

1.如何測量心率？

心率測量方式包括診室心率測量、診室外心率測量、自測心率、動態心率檢測，不同測量方法所得數據有所不同。本共識建議將靜息心率作為心率評估的主要依據，並提出了規範化心率測量的方法：測量前應避免運動、讓患者放鬆休息5分鐘、避免背景噪音與談話、首選坐位測量、患者應坐在舒適的座椅上且不要雙腿交叉、通過觸摸脈搏計數心率時其時間不應短於30秒、可以通過心電圖計數心率但並不首推這種方法、每次測量血壓後應檢測心率、至少測量兩次心率並取其平均值、測量心率的方法不同其結果可能會有所差異。

2.心率是一種危險因素還是危險指標？

通過對現有研究的綜合分析，該共識聲明認為心率增快與心血管系統整體危險水平增高密切相關，心率是心血管事件的重要危險因素。目前尚缺乏證據證實非心臟病患者應用藥物控制過快的心率能夠使其獲益，但專家組認為心率可以作為高血壓患者危險分層的依據之一。

3.作為心血管危險因素，心率多快為快？

目前尚缺乏一致意見。多數專家傾向於將心率超過80-85次/分視為心率增快。

4.心率增快應否作為高血壓患者的治療靶標或選擇藥物的依據？

雖然高血壓患者心率增快與不良預後密切相關，但迄今為止尚缺乏有效證據支持將心率作為高血壓患者藥物治療的干預目標與選擇降壓藥物的依據。ASCOT-BPLA研究等隨機化臨床試驗顯示，伴心率增快的高血壓患者應用β受體阻滯劑治療並無更多獲益。相反，Bangalore等人的薈萃分析卻發現，與其他降壓藥物或安慰劑相比，應用β受體阻滯劑將心率降至較低水平卻可能增高全因死亡率、心血管死亡率、心肌梗死、卒中和心衰的風險。對於這項薈萃分析，共識專家組也進行了深入分析並提出了不同觀點，認為這並不足以說明心率增快的高血壓患者應用β受體阻滯劑治療有害。因此，對於心率增快的高血壓患者應用β受體阻滯劑的療效與安全性尚需隨機化臨床研究論證。

5.心率增快患者的治療方法

對於心率增快的高血壓患者，應首先了解其有無貧血或其他慢性基礎疾患。若能排除心率增快由其他繼發性因素所致，應首先指導患者改變不健康生活方式。缺乏運動、吸煙、酗酒、大量飲用咖啡均可增加交感神經張力而導致繼發性心率增快，應予糾正。規律性有氧運動有助於降低交感張力、增加迷走神經張力並減慢心率。專家組認為，基於現有證據，尚不能為伴有心率增快的高血壓患者做出藥物治療建議。但專家組同時指出，缺乏證據證明心率干預有益並不意味著有證據證明心率干預有害，因此在臨床工作中應採取靈活的個體化治療策略。對於伴心率增快且有相關癥狀的高血壓患者，沒有證據表明應用減慢心率的藥物（主要是選擇性β1受體阻滯劑）治療是不安全的，因此仍可考慮應用。

【解析與思考】

心率與血壓是最為重要的生命體征之一，伴有心率增快的高血壓患者其整體心血管危險水平進一步升高。關於心率增快與高血壓之間的內在關聯尚未完全清楚，因此可否應用降低心率的藥物（特別是選擇性β1-受體阻滯劑）進行治療尚存爭議。回顧近年來循證醫學所走過的歷程，我們曾遇到過很多「悖論」：對於存在嚴重器質性心臟病的患者，室性心律失常可以顯著增高死亡率，然而CAST試驗發現，應用Ic類抗心律失常葯雖能顯著減少心律失常數量，卻進一步增高了患者死亡率；高密度脂蛋白膽固醇水平降低與不良心血管結局密切相關，但HPS2與AIM-HIGH等研究卻顯示，應用藥物升高高密度脂蛋白膽固醇未能使患者獲益；穩定性冠心病患者心率增快與不良預後密切相關，但SIGNIFY研究顯示，應用伊伐布雷定降低心率也未能改善患者預後。人體的生命活動是非常複雜的，目前我們所能了解的只是浮在水面上的冰山一角。流行病學研究對於臨床實踐具有重要指導意義，但流行病學研究只可為臨床研究提供初步線索與方向，而不能做為制定臨床決策的直接依據。對於高血壓患者，心率增快是危險因素還是伴隨現象仍有待探討，不應因為心率增快的高血壓患者具有更高的危險性就簡單地認為應該使用減慢心率的藥物進行干預。正是由於這種原因，歐洲高血壓協會的專家共識聲明對於選擇性β1受體阻滯劑在高血壓患者中的應用做出了謹慎但靈活的建議，而未簡單的推薦為所有伴心率增快的高血壓患者使用此類藥物。部分高血壓患者存在心率增快相關的臨床癥狀，應用β受體阻滯劑控制心率當然是合理的。但對於大多數高血壓患者，還是應該將降低血壓作為第一要務，根據現行指南原則應用一線降壓藥物積極控制血壓並使之持久達標。將心率作為干預目標尚缺乏充分證據。過分強調心率控制，可能不利於整個人群的血壓管理。

（文章轉載自「郭藝芳心前沿」微信號，圖表由醫脈通編譯製作。）

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