EAU2017系列報道：前列腺癌熱點研究—轉移性前列腺癌的原發灶手術

06-29

轉移性前列腺癌(metastatic prostate cancer, mPCa)的原發灶手術(radicalprostatectomy, RP，根治性前列腺切除術)再次成為泌尿腫瘤領域探討的熱點話題。在2017年歐洲泌尿外科學會年會(EAU2017)上，連續3位講者報告了轉移性前列腺癌患者進行減瘤性RP手術治療的研究。

1.第一篇報告是來自多中心的回顧性研究(29-Cytoreductive radical prostatectomy (cRP) isfeasible in men with hormone-naive, metastatic prostate cancer (mPCA))

該研究中，納入了來自德國，美國、義大利和奧地利的113位M1PCa病人，其平均年齡61歲(年齡分布在42-69歲)，其中70.8%的患者(80例)術前接受了新輔助內分泌治療(大約6個月)。104例患者接受了開放根治性前列腺切除術，9例患者接受了機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術。接近90%的病例接受了擴大淋巴結清掃。病理檢測結果發現61.6%的患者有淋巴結轉移，切緣陽性率36.8%，隨訪13-96個月，中位隨訪時間近4年，110例患者扔存活，其中無複發存活率位66.7%，平均無複發存活時間為72個月(6年)，74 例患者(64.9%)未出現手術相關併發症，15例患者(13%)出現了 IIIb/IV級併發症並需要進行治療。進一步分析發現，腫瘤負荷低的患者在無複發存活的獲益更明顯，且併發症發生更少。

2.第二篇報告是來自韓國的回顧性研究(Robotassisted radical prostatectomy in patients with oligometastatic prostate cancer)

在該研究中，回顧性分析了2007-2014年韓國三家中心的接受了達芬奇機器人輔助RP的38例寡轉移前列腺癌病例(骨轉移少於等於5處，無論有無盆腔和腹膜後淋巴結轉移)。病人接受RP手術的中位年齡為65歲，初診時中位PSA為39ng/ml，中位出血量約300ml，其中3例病人需要輸血(輸血率7.9%),2例病人發生了III級術後併發症。中位隨訪時間為44.5月，5年的影像學無進展生存率為54.5%，腫瘤特異性存活率78.3%，總體存活率63.8%。該研究表明，對嚴格選擇的寡轉移前列腺癌病人，採用原發灶手術的治療方案是可行的，且對腫瘤的控制是有效的。

3.第三篇報告是來自上海復旦大學附屬腫瘤醫院的研究(Observation of preliminary clinical effect and analysis ofperioperative complications of radical prostatectomy for patients witholigo-metastatic prostate cancer)

在該研究中，納入了25例接受根治性前列腺切除術的寡轉移前列腺癌病例，並分析了同期的222例局限性前列腺癌病例。結果發現，在寡轉移前列腺病例中，21例患者(84%)在RP術後出現了PSA下降，這個數值低於局限性前列腺癌患者。在寡轉移前列腺癌病例中，6例患者(24%)出現了術後併發症(其中1例出現III級以上的併發症)。研究者認為，寡轉移前列腺癌患者接受RP手術也是有效且安全的。

研究的臨床意義述評：

1.內分泌治療一直是轉移性前列腺癌一線標準治療方案。在這種治療模式下，既往的統計數據表明mPCa患者的5年總體生存率尚不足30%。近年來，不斷有研究發現，對於轉移性前列腺癌，進行原發灶治療(手術或者放療)，能明顯延長患者總體生存期，提高存活率。來自美國SEER資料庫的回顧性研究表明，未接受RP手術的mPCa患者，5年OS為22.5%，而接受RP手術組的5年OS為67.4%；來自德國慕尼黑的回顧性研究表明，未接受RP手術的mPCa患者的5年OS為21%，而接受RP手術的mPCa患者5年OS為55%。本次EAU2017年報道的來自韓國的研究發現，對於轉移性前列腺癌進行RP手術，其5年總體生存率可以達到63.8%.，這與歐美的數據基本是一致的。

2.在歐美髮達國家，自從進行直腸指檢以及PSA篩查後，mPCa患者的比例已經明顯下降(約佔5%左右)；而在中國的前列腺癌患者中，mPCa患者的比例仍較高，超過了30%；尤其重要的是本次兩篇來自亞洲的報到，對中國的mPCa患者的治療可能更具有參考意義。

3. mPCa患者進行原發灶手術的併發症仍是一個需要關注的手術安全性的問題。從報道的數據來看，併發症的發生率與局部進展性前列腺癌接受RP手術的數據類似。在尿恢復方面不如局部進展性前列腺癌手術後恢復快，同時切緣陽性率較高，這個可能都與疾病狀態相關。

4. 在第一篇報道中，有70.8%的患者(80例)術前接受了新輔助內分泌治療(大約6個月)。但是，在我的臨床工作中，確實有少部分寡轉移前列腺癌患者在確診後進行內分泌治療時就很快出現疾病進展，由寡轉移進展為多發轉移，從而失去了原發灶手術的機會。而這部分患者可能是最有潛力從原發灶治療中獲益的患者。因此，對於mPCa患者的RP術前的新輔助內分泌治療的地位尚待商榷。儘管在第一篇報道的mPCa患者中，有86%的mPCa患者在RP手術後都進行了輔助治療，但是其輔助治療方案尚未明確。目前，內分泌治療聯合多西他賽化療已經成為激素敏感的mPCa一線治療方案。對於轉移性前列腺癌患者，是否需要進行多西他賽輔助化療，尚還需要進行個體化的考慮。

5.在來自韓國的研究中，僅僅發現了28.9%的病例有淋巴結轉移。這一數據遠低於第一篇報道的61.6%，也低於我們在臨床中觀察到的淋巴結轉移的患者比例。其可能的原因是未能進行擴大範圍的淋巴結清掃。在第一篇報道中，也有10%的mPCa患者中在進行RP手術時，未進行擴大淋巴結清掃。對於mPCa患者在RP手術減瘤的同時，進行擴大的淋巴結清掃可能能達到更高比例的減瘤效果。

6. 在姚旭東教授的領導下，上海市第十人民醫院泌尿外科也是較早在國內進行寡轉移前列腺癌原發灶治療的中心。我們的經驗表明，在多學科診療團隊的支持與合作下，為部分經過嚴格選擇的轉移性前列腺癌進行多模式的綜合治療，包括原發灶手術，原發灶放療，超擴大淋巴結清掃，新輔助/輔助內分泌治療和多西他賽化療，對骨盆轉移灶進行局部放療等多模式治療方案，取得了良好的治療效果。後續我們將更加關注病例的選擇，擴大淋巴結清掃的價值以及獲取更高等級的循證醫學證據。

【作者簡介】