慢性膽囊炎臨床路徑

（縣級醫院2012年版）一、慢性膽囊炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性膽囊炎或合併膽囊結石（ICD-10： K80.1/K81.1）行腹腔鏡膽囊切除術（ICD-9-CM-3：51.23）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）等。1.癥狀：右上腹持續性隱痛或脹痛，可放射到右肩胛區，高脂餐後加劇；反覆發作的胃灼熱、噯氣、返酸、腹脹、噁心等消化不良癥狀。2.體征：部分患者有膽囊點的壓痛或叩擊痛。3.實驗室檢查：白細胞計數可不升高，少數患者轉氨酶升高。4.影像學檢查：B超檢查可明確診斷，合併膽囊結石且發生過黃疸、胰腺炎的患者應行MRCP或CT等檢查了解膽總管情況。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）等。擬行腹腔鏡膽囊切除術。（四）標準住院日為6-7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合併膽囊結石疾病編碼。2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規﹢潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查、血型；（3）腹部超聲；（4）心電圖、胸部X線平片。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：消化腫瘤標誌物（CEA、CA199）、MRCP或上腹部CT、血氣分析、肺功能、超聲心動圖檢查等。（七）抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。可考慮使用第二代頭孢菌素，有反覆感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據葯敏試驗結果調整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對本葯或其他頭孢菌素類葯過敏者，對青黴素類葯有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本葯前須進行皮試。（2）推薦頭孢曲松鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴註：①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；③對本葯或其他頭孢菌素類葯過敏者，對青黴素類葯有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.在給予抗菌藥物治療之前應儘可能留取相關標本送培養，獲病原菌後進行葯敏試驗，作為調整用藥的依據。有手術指征者應進行外科處理，並於手術過程中採集病變部位標本做細菌培養及葯敏試驗。3.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。4.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺;碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。（八）手術日為入院第3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術方式：腹腔鏡膽囊切除術。3.術中用藥：麻醉常規用藥。4.輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。5.病理學檢查：切除標本解剖後作病理學檢查，必要時行術中冰凍病理學檢查。（九）術後住院恢復3-4天。1.必須複查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質。2.術後用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。如有繼發感染徵象，儘早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴密觀察有無膽漏、出血等併發症，並作相應處理。4.術後飲食指導。（十）出院標準。1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.恢復肛門排氣排便，可進半流食，可以自由活動，無明顯腹部體征。3.實驗室檢查基本正常。4.切口癒合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及原因分析。1.術前合併其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。2.術中發現膽管癌、肝癌，則進入相應路徑。4.術後出現併發症（膽漏、出血等）的患者，住院時間延長、費用增加。5.合併不可逆轉的凝血酶原時間異常，住院時間延長、費用增加。（十二）參考費用標準：5000-9000元。二、慢性膽囊炎的臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性膽囊炎或合併膽囊結石（ICD-10：K80.1/K81.1）行腹腔鏡膽囊切除術（ICD-9-CM-3：51.23）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：6-7天日期住院第1天住院第2天（手術準備日）主要診療工作□ 詢問病史與體格檢查□ 完成住院病歷和首次病程記錄□ 開具檢查檢驗單□ 上級醫師查房□ 初步確定診治方案和特殊檢查項目□ 上級醫師查房□ 手術醫囑□ 完成術前準備與術前評估□ 完成必要的相關科室會診□ 住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結等□ 完成術前總結□ 向患者及家屬交待圍手術期注意事項□ 簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委託書重點醫囑長期醫囑：□ 外科護理常規□ 二或三級護理□ 飲食：根據患者情況而定□ 患者既往基礎用藥臨時醫囑：□ 血常規、尿常規、大便常規+潛血□ 凝血功能、血電解質、肝腎功能、血型、感染性疾病篩查□ 心電圖、胸部X線平片□ 腹部B超□ 上腹部CT（必要時）□ 血氣分析、肺功能、超聲心動圖（必要時）長期醫囑：□ 外科護理常規□ 二或三級護理□ 飲食：根據患者情況而定□ 患者既往基礎用藥□ 其它相關治療臨時醫囑□ 術前醫囑□ 擬明日全麻下行LC術□ 備皮□ 術前禁食、禁飲□ 藥物過敏皮膚試驗□ 麻醉前用藥（術前30min）□ 術前留置胃管和尿管□ 術中特殊用藥帶葯□ 帶影像學資料入手術室主要護理工作□ 介紹病房環境、設施及設備□ 入院護理評估□ 健康教育□ 患者活動：無限制□ 飲食：半流或全流□ 執行入院後醫囑□ 心理支持□ 指導進行相關檢查等□ 靜脈采血□ 患者活動：無限制□ 飲食：禁食、禁飲□ 靜脈抽血□ 備皮、配血、胃腸道準備、葯敏試驗等□ 健康教育、心理支持、衛生知識及手術知識宣教□ 飲食：術前禁食禁飲□ 術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□ 告知患者及家屬術前流程及注意事項□ 術前手術物品準備□ 促進睡眠（環境、藥物）病情變異記錄□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第3天（手術日）術前、術中術後主要診療工作□ 送患者入手術室□ 麻醉準備，監測生命體征□ 施行手術□ 保持各引流管通暢□ 解剖標本，送病理檢查□ 麻醉醫師完成麻醉記錄□ 完成術後首次病程記錄□ 完成手術記錄□ 向患者及家屬說明手術情況重點醫囑長期醫囑：□ 慢性膽囊炎常規護理□ 一級護理□ 禁食臨時醫囑：□ 術前0.5小時使用抗菌藥物□ 液體治療□ 相應治療（視情況）長期醫囑：□ 膽囊切除術後常規護理□ 一級護理□ 禁食□ 監測生命體征□ 記錄24小時液體出入量□ 常規霧化吸入Bid□ 胃管接負壓瓶吸引並記量（視情況）□ 尿管接尿袋記尿量□ 預防性抗菌藥物使用□ 監測血糖（視情況）□ 必要時測定中心靜脈壓□ 必要時使用制酸劑臨時醫囑：□ 吸氧□ 液體治療□ 必要時查血尿澱粉酶、出凝血功能等□ 明晨查血常規、電解質或肝功能等主要護理工作□ 留置胃管、尿管□ 指導術前注射麻醉用藥後注意事項□ 安排陪送患者入手術室□ 按一級護理常規護理□ 術前更衣□ 健康教育□ 飲食指導：禁飲禁食□ 指導術前注射麻醉用藥後注意事項□ 心理支持□ 術後平卧，去枕6小時，協助改變體位及足部活動、清醒後平卧，頭偏一側□ 吸氧、禁食、禁飲□ 術後8小時流質□ 密切觀察患者情況，包括神志、生命體征、傷口敷料、腹部體征、尿量等□ 疼痛護理□ 生活護理（一級護理）：床上浴、口腔護理、女性會陰沖洗□ 留置管道護理及指導（胃管、尿管）□ 靜脈抽血□ 營養支持護理□ 鼓勵患者自行排尿□ 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄□ 無 □ 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第4天（術後第1 日）住院第5天（術後第2天）住院第6-7天（出院日）主要診療工作□ 上級醫師查房□ 觀察病情變化□ 觀察引流量和性狀□ 檢查手術傷口，更換敷料□ 分析實驗室檢驗結果□ 維持水電解質平衡□ 住院醫師完成常規病程記錄□ 上級醫師查房□ 觀察腹部、腸功能恢復情況□ 觀察引流量和顏色、性狀□ 住院醫師完成常規病程記錄□ 必要時予相關特殊檢查□ 上級醫師查房□ 明確是否符合出院標準□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 通知出入院處□ 通知患者及家屬□ 向患者告知出院後注意事項：康復計劃、返院複診、後續治療及相關併發症的處理等□ 出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者重點醫囑長期醫囑：□ 二或三級護理（視情況）□ 患者既往基礎用藥□ 拔除胃管（視情況）□ 拔除尿管（視情況）臨時醫囑：□ 液體治療及糾正水電解質失衡□ 更換手術傷口敷料長期醫囑：□ 二或三級護理（視情況）□ 無感染徵象時停用抗菌藥物□ 肛門排氣後改流質飲食□ 停止記24小時出入量□ 減少或停止腸外營養或液體治療臨時醫囑：□ 複查血常規、生化、肝功能□ 必要時行胸片、B超臨時醫囑：□ 傷口拆線出院醫囑：□ 出院後相關用藥主要護理工作□ 靜脈采血□ 活動：指導床邊活動□ 飲食：流食□ 觀察患者生命體征、腹部體征及黃疸情況□ 心理支持（患者及家屬）□ 康復指導□ 靜脈采血□ 體位與活動：自主體位，鼓勵離床活動□ 胃腸功能恢復，拔除胃管後指導清流質飲食，協助或指導生活護理□ 觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況□ 營養支持護理□ 康復指導□ 出院指導□ 辦理出院手續□ 複診時間□ 作息、飲食、活動□ 日常保健□ 清潔衛生□ 疾病知識及後續治療病情變異記錄□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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