新密市「7·24」較大道路交通事故調查報告

2015年7月24日，新密市開陽路與新華路交叉口西南角處發生一起較大道路交通事故，造成8人死亡，18人受傷，直接經濟損失約540萬元。

事故發生後，國務委員王勇，省委書記郭庚茂，省委副書記鄧凱，省委常委、省委秘書長李文慧，副省長、省公安廳廳長徐甘露，市長馬懿，省公安廳副廳長、鄭州市副市長、市公安局局長沈慶懷，省公安廳副廳長吳忠華等領導分別作出了重要批示，要求全力搶救受傷人員，妥善處理死難者善後事宜，查清事故原因，嚴肅追究相關責任人員的責任。

依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《河南省生產安全事故報告和調查處理規定》（河南省政府令第143號）等有關法律、法規的規定，2015年7月28日市政府成立了由市安監局牽頭，市監察局、市公安局、市交運委、市總工會、新密市政府等單位人員組成的新密市「7·24」較大道路交通事故調查組（以下簡稱「事故調查組」），事故調查組聘請了有關專家，並邀請市檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組通過依法依規、實事求是的現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防範及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故車輛及駕駛員情況

1.事故車輛情況

事故車輛為東風牌中型普通客車，車牌號為豫AA0698，系個人購買掛靠在新密市城鄉公交客運公司的車輛，車主為新密市來集鎮鞏樓村村民王萬青。根據新密市交通運輸局《關於客運企業實行專業化經營的通知》（新密交〔2015〕160號）文件和2015年7月31日出具的《關於1路車屬於城市公交的情況說明》，豫AA0698號東風牌中型普通客車使用性質為城市公交。行駛證核載人數為18人，實載26人。事故發生時，車輛狀態正常。

2.事故車輛駕駛員情況

駕駛人肖礦中，男，32歲，准駕車型：A1、A2，駕駛證有效期至2015年9月15日。從業資格類別為道路旅客、普貨運輸駕駛員，從業資格證有效期至2018年9月6日。案發當日，肖礦中是新密市城鄉公交客運公司1路車車主王萬青臨時僱傭的駕駛員，該駕駛員無新密市城鄉公交客運公司頒發的上崗證。

從2015年3月7日至2015年7月24日期間，駕駛人肖礦中在無上崗證的情況下，以臨時僱傭司機的身份，多次駕駛1、2路公交車。

（二）事故車輛掛靠單位情況

新密市城鄉公交客運公司成立於2002年8月，屬自主經營、獨立核算、自負盈虧的集體企業，為新密市交通運輸局二級單位，經理蔡旭宏（2011年4月6日由新密市交通運輸局任命），現有集體合同制工人58人，在崗職工29人，共管理公交車192台，其中掛靠經營車輛189台，公司自有車輛3台。

豫AA0698號車主王萬青與新密市城鄉公交客運公司簽訂掛靠協議，約定每年向公司繳納管理費4400元。

（三）事故車輛運營線路基本情況

豫AA0698號公交車營運的1路線路共設17個固定站點，單程約8.8公里。事故發生當日，該車6時50分發第一趟，11時28分發第四趟，12時9分第四趟運行到開陽路與新華路交叉口時發生事故。

（四）新密市道路運輸管理處新華路管理站情況

新華路管理站對1路公交車實行停放管理，管理站安全員和新密市城鄉公交客運公司駐站安全員每日負責對車輛性能的安全例檢和對駕駛員資質的審驗工作。新華路管理站主要職責是加強道路客、貨運輸和水上運輸安全監管，履行「三關一監督」職責（「三關」即市場准入關、車輛技術關、駕駛員從業資格關；「一監督」即監督汽車客運站安全生產、國家安全制度落實、易燃易爆易腐蝕物品進站情況），嚴格落實「三不進站」（易燃易爆和易腐蝕等危險品不進站、無關人員不進站、無關車輛不進站）和「六不出站」（超員客車不出站、安全例行檢查不合格客車不出站、駕駛員資質不符合要求不出站、客車證件不齊不出站、出站登記表未簽字不出站、乘客未系安全帶不出站）制度。

（五）事發當天天氣及道路情況

2015年7月24日12時許，事故發生地的天氣為晴天，能見度良好。

事發地點為新密市區開陽路與新華路交叉口西南角。

開陽路為南北走向，北高南低,縱坡坡度3.521%,瀝青路面，平整，路段限速40km/h。

新華路為東西走向，西高東低，縱坡坡度0.48%，瀝青路面，被撞圍牆距新華路南側路緣石8.1米。

（六）河北津實司法鑒定中心情況

河北津實司法鑒定中心是2013年10月經河北省司法廳審核登記的司法鑒定機構。鑒定業務範圍：道路交通事故車輛技術鑒定、道路交通事故車輛痕迹物證鑒定。

（七）事故車輛及其駕駛員檢驗鑒定情況

1.事故車輛

新密市公安局交巡警大隊委託河北津實司法鑒定中心對豫AA0698號東風牌中型普通客車的行駛速度、轉向系統技術狀況、車輛行車制動系統技術狀況、燈光和事故形成原因分析進行了初次鑒定和補充鑒定。

《鑒定意見書》（〔2015〕車鑒字第271號）鑒定意見為：

（1）豫AA0698號東風牌中型普通客車的車頭到車尾通過參照線A的瞬時速度為56.27km/h，通過參照線B的瞬時速度為67.5km/h，通過參照線C的瞬時速度為67.5km/h。

（2）根據視頻來看，甲車在通過路口斑馬線時車速由67.5km/h降到56.27km/h，說明車輛制動性能良好，通過路口斑馬線後車速明顯提高，未見制動減速措施。

（3）豫AA0698號東風牌中型普通客車的制動性能的安全技術性能符合國家標準及原廠技術條件，其技術狀況對整車安全性能未造成影響。

（4）變速箱檔位情況：豫AA0698號東風牌中型普通客車經拆解處於5檔位置。

《鑒定意見書》（〔2015〕車鑒字第271-1號）鑒定意見為:

（1）豫AA0698號東風牌中型普通客車未損壞的制動管路完好，儲氣筒完好，斷氣閥完好，駐車制動完好，制動裝置齊全有效。

（2）豫AA0698號東風牌中型普通客車在出事故前的3次通過轉盤路口斑馬線的車速分別約為15.98km/h、18km/h、18km/h，出事故前通過轉盤斑馬線的車速約為10.3km/h，同類型車輛模擬豫AA0698號東風牌中型普通客車通過轉盤路口斑馬線的車速約為8.1km/h。

2.事故車輛駕駛員

（1）駕駛人體內酒精含量情況。經檢驗鑒定肇事駕駛人肖礦中血樣，結果為0mg/ml，排除其「酒駕」嫌疑。

（2）駕駛人體內毒物檢測情況。經檢驗肇事車輛駕駛人肖礦中尿樣，冰毒、氯胺酮、嗎啡結果為陰性，排除其「毒駕」嫌疑。

（3）駕駛人屍體檢驗情況。經對屍體解剖並提取相關檢材檢驗：理化檢驗未檢出常見毒物，病理性檢查未檢出致病性病變，系創傷性休剋死亡。

（八）事故車輛行駛該事發路段平均速度及警務安排情況

1.行駛平均速度。根據調查組要求，新密市公安局交巡警大隊組織相關人員，對2015年7月24日在新密市開陽路與新華路交叉口西南角道路交通事故的豫AA0698號公交車在事發當日途徑事發路段的車速進行測算。

（1）事發路段的路距。用電子顯示測距輪測算距離為771.4米。

（2）事發路段共有二個公交車站（運管所站、倩霞學校站），依據監控資料，顯示豫AA0698號公交車在倩霞學校站第一趟停留10秒，第二趟停留17秒，第三趟停留18秒。因運管所站屬監控盲區，採取實地抽樣測算，停留時間平均約為16.2秒。豫AA0698號公交車運營第四趟時，未在這兩個站停留。

（3）通過事發路段的時間。第一趟通過事發路段總用時206秒，第二趟通過事發路段總用時175秒，第三趟通過事發路段總用時182秒，第四趟通過事發路段總用時143秒（12時07分0秒—12時09分23秒）。

由此可以得出：第一趟行駛時間為：179.8秒（0.05h）。第二趟行駛時間為：141.8秒（0.039h）。第三趟行駛時間為：147.8秒（0.041h）。第四趟行駛時間為：143秒（0.04h）。

（4）速度測算。第一趟平均速度：15.42km/h。第二趟平均速度：19.77km/h。第三趟平均速度：18.8km/h。第四趟平均速度：19.28km/h。

該事發路段設立限速標誌為每小時40公里，根據測算，豫AA0698號公交車經過事發路段平均速度未超速。

2.警務安排。案發當日12時，該中隊固定崗下班，流動崗由中隊指導員王國欽帶領協勤牛振玉、張書奎駕駛豫A0635警車在轄區巡邏。經調閱處罰決定書，2015年7月24日上午11時15分，該流動崗在開陽路曾對豫AJ6338號車輛駕駛員違法行為予以處罰，經調閱監控（探頭位置在大鴻路與西大街交叉口南口）發現：2015年7月24日中午12時02分，豫A0635警車沿大鴻路由南向北行駛至西大街路口左轉彎向西行駛，在西大街巡邏。

（九）被撞房屋情況

該事故直接撞塌房屋一間、因搶救傷員拆掉一間，房屋為鋼架結構，圍牆為磚混結構。

二、事故發生經過及應急處置情況

2015年7月24日12時09分，新密市民肖礦中駕駛新密市城鄉公交客運公司豫AA0698號公交車沿新密市區開陽路由北向南行駛至新華路交叉口時，駛出路面，衝撞路口西南角的圍牆及簡易房屋（新華路南側），造成該車乘坐人員2人當場死亡、6人經醫院搶救無效死亡、18人受傷，車輛及圍牆、房屋損壞。

事故發生後，新密市委、市政府主要領導高度重視，迅速啟動公共突發事件應急預案，新密市委書記蒿鐵群、市長張紅偉立即組織市委、市政府分管負責同志趕赴現場，組織公安、消防、交運、衛生等單位開展救援工作。在現場撤離後迅速成立由新密市委、市政府相關領導和有關部門負責人組成的善後處理工作組，負責善後處理工作和社會穩定等工作。

7月25日上午，省公安廳副廳長、鄭州市副市長、市公安局局長沈慶懷在新密組織召開會議，聽取新密市關於事故處理工作彙報後，就傷員救治、事故調查、善後處理、社會面穩定、加強安全管理、輿情應對等工作提出具體要求。

三、原因分析及性質認定

（一）直接原因

駕駛人肖礦中駕駛豫AA0698號公交車行經下坡路段時，因操作不當致使車輛失控撞到路邊的房屋，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.新密市城鄉公交客運公司

（1）違反《鄭州市城市公共交通條例》第二十九條「城市公共交通經營者不得採取承包、掛靠、聯營等方式轉讓經營權」的規定，對私有車輛不允許掛靠營運的行為未進行制止和整改；對掛靠車輛的安全生產工作監督管理不力。

（2）安全管理責任制落實不到位，未按照《新密市道路運輸管理處關於進一步規範全市客運駕駛員管理的通知》（新密運〔2013〕88號）文件中「公交車駕駛員必須佩戴上崗證進行營運行為」的要求，對駕駛員資格審查把關不嚴，對無上崗證人員疏於管理，致使肖礦中在無上崗證的情況下駕駛公交車進行營運，存在重大安全隱患；對車主和駕駛員安全教育管理不到位。

2.新密市道路運輸管理處新華路管理站

（1）安全管理責任落實不到位，在每日安全例檢工作中，未按照《新密市道路運輸管理處關於進一步規範全市客運駕駛員管理的通知》（新密運〔2013〕88號）規定，對駕駛員資格審查把關不嚴，致使肖礦中在無上崗證的情況下駕駛公交車進行營運，存在重大安全隱患。

（2）安檢工作流於形式，對安全生產工作意識淡薄。

3.新密市道路運輸管理處

（1）對運輸企業源頭安全生產監督管理不到位，對公交車駕駛員上崗資格審核檢查把關不嚴，整治私有車輛掛靠營運行為不力。

（2）對違規掛靠車輛安全例檢制度形同虛設，對駕駛員安全上崗教育制度管理混亂問題監管不力。

4.新密市交通運輸局

（1）對私有車輛掛靠營運問題沒有及時制止和督促整改落實。

（2）對新密市道路運輸管理處工作指導和督促不到位，對其沒有認真履行道路運輸企業源頭安全監督管理職責的情況失察。

（三）事故性質

經調查認定，新密市「7·24」較大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予追究責任人員

肖礦中，豫AA0698號公交車駕駛人。無上崗證上崗作業，駕駛的豫AA0698號公交車行經下坡路段時，因操作不當致使車輛失控撞到路邊房屋，對事故的發生負有直接責任。鑒於其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

（二）司法機關已採取措施人員

1.蔡旭宏，中共黨員，男，40歲，新密市城鄉公交客運公司法人代表、經理（幹部身份）。2015年7月25日，被新密市公安局立案偵查，同日因涉嫌重大責任事故罪被取保候審。

2.桑永凱，中共黨員，男，28歲，新密市城鄉公交客運公司安全經理（幹部身份）。2015年7月25日，被新密市公安局立案偵查，同日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留，8月1日取保候審。

3.李松偉，男，30歲，新密市城鄉公交客運公司安全科安全員。2015年7月25日，被新密市公安局立案偵查，同日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留，8月1日取保候審。

4.王萬青，男，46歲，新密市來集鎮鞏樓村村民。豫AA0698號公交車車主，2015年7月25日，被新密市公安局立案偵查，同日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留，8月1日取保候審。

以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出認定和處理後，由新密市紀檢監察機關或具有管轄權的單位及時給予相應的黨政紀處分。

（三）建議給予組織處理人員

1.辛紹河，中共黨員，新密市市委常委、常務副市長，分管新密市安全生產工作，承擔綜合協調、監督、指導本地安全生產工作。對事故的發生負有一定領導責任，建議責令其作出深刻檢查。

2.姚志剛，中共黨員，新密市副市長，分管交通行業工作，承擔交通行業安全生產工作。對事故的發生負有一定領導責任，建議責令其作出深刻檢查。

3.鄭二卿，中共黨員，新密市交通運輸局黨委書記、局長。對新密市道路運輸管理處工作指導和督促不到位，未有效履行道路運輸企業源頭安全監督管理職責、未開展清理私有車輛掛靠營運等問題，對事故的發生負有一定領導責任，按照幹部管理許可權，建議由新密市紀委對其進行誡勉談話。

（四）建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.石錄林，中共黨員，新密市交通運輸局黨委副書記（公務員副科級），負責局屬各客運企業安全生產、依法經營、單位穩定等管理工作，分管局屬各客運企業。在管理監督檢查工作中，未有效對新密市城鄉公交客運公司認真履行安全監督管理和對私有車輛掛靠營運的行為監督管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予其警告處分。

2.申建鋒，新密市交通運輸局副局長（事業幹部副科級），分管交通局系統安全生產工作。在管理監督檢查工作中，未有效認真履行全局安全生產工作監督管理職責，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予其警告處分。

3.陳國展，中共黨員，新密市交通運輸局黨委委員、新密市道路運輸管理處主任（事業幹部正科級），主持運管處全面工作。在管理監督檢查工作中，未有效認真履行安全監督管理職責和私有車輛掛靠營運的情況監督管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任，建議給予其警告處分。

4.劉新莊,中共黨員，新密市道路運輸管理處黨支部副書記、副主任（事業幹部副科級）,分管信訪法制科、稽查隊。在管理監督檢查工作中，未能認真履行職責，對稽查隊應該制止而未制止私有車輛掛靠營運等行為監管不到位，對事故的發生負有主要領導責任，建議給予其記過處分。

5.樊國利，中共黨員，新密市道路運輸管理處副主任（事業幹部副科級），分管客運科。在管理監督檢查工作中，對客運科未認真履行安全監督管理職責的情況監管不到位，對事故的發生負有主要領導責任，建議給予其記過處分。

6.張紹輝，中共黨員，新密市道路運輸管理處稽查隊隊長（事業工人）,負責維護全市客運市場、貨運市場秩序，查處各類違規違章行為。在管理監督檢查過程中未及時查處私有車輛掛靠營運的行為，對事故的發生負有直接監管責任，建議給予其記過處分。

7.司全中，中共黨員，新密市道路運輸管理處客運科科長（事業工人）,負責客運市場管理，線路審批，維護旅客運輸秩序，對客運市場進行監督檢查。對公交車駕駛員無上崗證駕駛公交車營運行為審核檢查不嚴，安全監督管理職責不到位，對事故的發生負有直接監管責任，建議給予其降低崗位等級處分。

8.王輝，中共黨員，新密市道路運輸管理處新華路交通運輸管理站站長（事業工人），主持站內全面工作。對嚴格落實安全生產責任制，監督管理工作不到位，對事故的發生負有直接監管責任，建議給予其降低崗位等級處分。

（五）建議給予其他處理人員

孫紅娟，新密市城鄉公交客運公司安全科副科長，負責新華路交通運輸管理站的駐站安全生產工作。在管理監督檢查工作中，未有效履行安全生產職責，對事故的發生負有直接領導責任，建議按照企業相關規定對其進行處理。

（六）相關責任單位處理建議

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規的規定，建議責成新密市安監局對新密市城鄉公交客運公司處以規定上限的經濟處罰。

2.建議責成新密市交通運輸局向新密市人民政府作出深刻檢查，認真吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。

3.建議責成新密市人民政府向鄭州市人民政府作出深刻檢查，對事故的教訓做到舉一反三、引以為戒，避免在今後的工作中出現類似的問題。

五、事故防範措施和建議

（一）進一步強化道路交通安全紅線意識和責任意識。

新密市人民政府及有關部門要高度重視道路交通安全工作，認真貫徹落實國家、省、市領導同志關於加強道路交通安全工作的一系列重要指示批示精神，進一步強化道路交通安全紅線意識和責任意識。要進一步建立健全道路交通安全責任體系，落實「黨政同責、一崗雙責、齊抓共管」和「管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全」的總體要求，嚴格道路交通安全工作的責任考核，將其作為有關領導幹部實績考評的重要內容，並將考評結果作為綜合考核評價的重要依據。

（二）迅速開展城市公交車輛專項排查整治行動。

該起事故暴露出新密市在城市公交車的管理方面還存在漏洞和不足，新密市人民政府應組織相關部門全面排查公交車掛靠行為及其駕駛人從業資格情況、車輛參加安全技術檢驗情況以及企業安全管理制度落實情況等，逐步解決公交的車輛掛靠問題。對不具備從業資質的車輛及駕駛人，一律依法清理辭退；對不履行安全管理職責的企業，一律停業整頓；對安全性能不符合標準和無駕駛資質的駕駛員一律停止營運。

（三）嚴格落實企業主體責任和部門監管責任。

新密市應進一步強化落實企業主體責任和部門監管責任。通過深入企業抽查、調取監控記錄等手段，解決客運企業普遍存在的動態監控責任不落實問題。發現違反規定的，要通報交通運輸主管部門依法處理，並督促企業整改。

（四）加強路面管控。

新密市公安道路交通管理部門要切實加強巡邏管控，科學調整勤務部署，加強對城市公交、城鄉公交車輛的檢查，對查處的嚴重交通違法行為，要在媒體上進行公開曝光，形成高壓嚴管態勢，確保全市安全生產形勢持續穩定好轉。

鄭州市人民政府

新密市「7.24」較大道路交通事故調查組