甲狀腺相關急診的診斷和處理

06-29

作者：謝勇付曉玲劉躍武
文章來源：國際外科學雜誌,2016,43(6)

摘要

目的

探討甲狀腺外科急診相關疾病的特徵及預後，提高診斷和治療的水平。

方法

回顧性分析了北京協和醫院2014年－2014年共收治甲狀腺外科相關急診的臨床資料24例，分析其處理方法和預後，採用Fisher的精確檢驗術進行分析。

結果

根據病情行保守治療1例，手術治療23例，介入治療2例。總體術前診斷率為45.8%。總體圍手術期死亡5例(20.8%)，總體死亡7例(29.2%)。8例術前診斷或高度懷疑甲狀腺淋巴瘤的患者採用口服或靜脈糖皮質激素治療，使圍手術期存活率由50%提升至100%。

結論

甲狀腺外科急診的病因不一，應根據不同診斷合理的選取治療方式。對術前高度疑似或診斷後的甲狀腺淋巴瘤患者，立即給予糖皮質激素可快速、有效減輕氣道梗阻並降低病死率，應予以推廣。

由於甲狀腺疾病導致的外科急診相對較少，相關的文獻報道也比較缺乏。由於甲狀腺解剖位置緊鄰氣管及喉返神經，可能因為氣道梗阻及聲帶麻痹導致急性呼吸困難，是一種非常緊急的外科急症。為更好的應對此類情況，本文對北京協和醫院2004－2014年甲狀腺外科急診病例進行回顧性分析，探討診治方法。

一、資料與方法

1.一般資料

本研究入選對象為2004-2014年，因甲狀腺疾病於北京協和醫院外科急診就診，或住院期間發生甲狀腺相關急性疾病，需要外科緊急處理。化膿性甲狀腺炎的診斷標準為：甲狀腺區紅腫熱痛；甲狀腺功能正常或輕微升高；白細胞升高；超聲或CT具有相應影像學特徵；根據穿刺或手術的病原學及病理活檢確診。甲狀腺淋巴瘤的分期根據國際預後指數(IPI)及Ann Arbor病理分期。呼吸道狹窄採用Cotton分期。

本組患者共24例，其中男7例，女17例。年齡17～80歲，平均52.5歲。其中甲狀腺淋巴瘤14例，急性化膿性甲狀腺炎4例，結節性甲狀腺腫3例，甲狀腺乳頭狀癌術後複發1例，甲狀腺未分化癌2例。發病時間：急性化膿性甲狀腺炎均為急性起病，病史1～4周。結節性甲狀腺腫患者病程長，均合併10年以上的病史，但短時間內(幾天內)突發囊內出血並壓迫氣管，引起甲狀腺區域的炎性反應和喉返神經炎性粘連、水腫而出血聲音嘶啞。

甲狀腺乳頭狀癌病史為15年，既往甲狀腺及頸部淋巴結手術切除3次，術後複發。甲狀腺淋巴瘤患者病史2周～15年，其中12例(85.7%)合併慢性甲狀腺炎的病史，Ann Arbor病理分期分別為Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅳ期7例，IPI指數為1有6例，為2有2例，為3有1例，為4有5例。甲狀腺未分化癌病史為4～7個月，其中1例因為氣短在急診就診時已獲得穿刺活檢病理診斷。臨床分期均為Ⅳ期。

2.術前診斷

24例中有11例患者於術前得到了正確的診斷，總體術前診斷率為45.8%。其中急性化膿性甲狀腺炎4例、結節性甲狀腺腫3例及甲狀腺乳頭狀癌術後複發1例患者均在術前正確診斷(100%)。甲狀腺淋巴瘤14例中有4例行術前超聲引導下穿刺活檢，病理報告分別為淋巴瘤不除外1例，少數壞死的瘤組織及淋巴組織1例，淋巴細胞1例，壞死的淋巴組織1例，術前穿刺活檢率為28%，診斷陽性率為50%。

所有甲狀腺淋巴瘤患者術後石蠟病理均回報淋巴瘤，其中瀰漫大B細胞淋巴瘤7例，黏膜相關淋巴組織淋巴瘤6例，其他類型淋巴瘤1例。甲狀腺未分化癌2例，均行穿刺活檢，穿刺活檢病理分別為未分化癌1例，分化差的乳頭狀癌1例，後經手術活檢病理證實為甲狀腺未分化癌，診斷陽性率100%。

急性化膿性甲狀腺炎僅1例發生呼吸道梗阻，憋氣的程度較輕。結節性甲狀腺腫2例為長期梗阻伴短期加重，其特點為呼吸道狹窄重而患者憋氣癥狀不平行，其中1例因合併甲狀腺囊內出血而表現出急性加重並聲音嘶啞。甲狀腺乳頭狀癌術後複發1例表現為憋氣癥狀持續加重1個月。

甲狀腺淋巴瘤14例患者中有9例在發病2～3個月內存在急性進行性呼吸道梗阻及憋氣癥狀，其中有5例出現憋氣癥狀後病情進展以天計，已有呼吸窘迫表現。甲狀腺未分化癌2例呼吸梗阻發展速度介於甲狀腺淋巴瘤及甲狀腺乳頭狀癌之間，也呈急性進行性，發現腫瘤至產生癥狀分別為4個月及7個月。

3.治療方式

14例淋巴瘤中，8例術前高度擬診為淋巴瘤者術前均立即給予口服或靜脈的糖皮質激素，取得非常好的效果。糖皮質激素本身是淋巴瘤化療方案中的主要藥物之一，其能減輕淋巴瘤的炎性反應及抑制腫瘤增長，故對術前診斷或高度懷疑的患者應立即採用口服或靜脈糖皮質激素進行治療。

從治療效果上看（表1），使用糖皮質激素後圍手術期存活率由50%提升至100%，可以推斷糖皮質激素的使用可有效降低圍手術期病死率的傾向。而且，本組病例表明，術前使用糖皮質激素並未影響術中、術後對淋巴瘤的病理診斷。

保守治療1例，手術治療20例，介入治療2例。對於急性化膿性甲狀腺炎患者，1例採取抗炎保守治療，3例採取清創引流術，其中1例因術後ICU不能拔除氣管插管而行氣管造瘺術。結節性甲狀腺腫患者，1例合併甲狀腺急性囊內出血者採用超聲引導下穿刺減壓，穿出陳舊性血性液體左側85 ml，右側100 ml，穿刺後憋氣癥狀緩解(見封四，圖1)。2例急診行甲狀腺大部切除術(見封四，圖2)。

甲狀腺乳頭狀癌複發1例，行姑息切除及氣管造瘺術。對於甲狀腺淋巴瘤的14例患者行甲狀腺活檢及峽部切除術減壓3例(其中1例術後7 d再行氣管造瘺術)，甲狀腺部分切除2例，單側甲狀腺全切除術3例，雙側甲狀腺全切除術4例，右葉大部切除術及氣管造瘺術1例，雙側甲狀腺次全切及氣管造瘺術1例。

14例中，8例術前診斷或高度懷疑的患者術前立即採用口服或靜脈糖皮質激素進行治療。激素應用1 d後憋氣癥狀均明顯好轉，甲狀腺腫物縮小。甲狀腺未分化癌患者，1例行甲狀腺部分切除伴峽部切除術。有1例患者行氣管內置入鎳鈦記憶合金支架治療。

圖1 超聲提示甲狀腺腫物為囊實性，以囊性成分為主，可介入穿刺

圖2 胸骨後結節性甲狀腺腫導致氣管壓迫

4.統計學方法

應用SPSS11.5統計學軟體對數據進行分析，計數資料採用頻數和百分數表示，組間比較採用Fisher的精確檢驗方法。以P<>

二、結果

全組24例患者隨訪資料完整，隨訪時間0～120個月。急性化膿性甲狀腺炎4例均恢復良好。結節性甲狀腺腫2例術後術後恢復良好，其中囊內出血導致喉返神經嚴重水腫粘連者術後半年神經功能未能恢復，聲帶仍然處於旁正中位，聲音中度嘶啞。甲狀腺乳頭狀癌術後複發1例圍手術期因肺栓塞死亡。

甲狀腺淋巴瘤14例中，術後膈頂腫瘤複發1例，圍手術期死亡2例，姑息術後放棄治療自動離院1例(按死亡計算)，術後2年死亡1例。甲狀腺未分化癌2例，均於姑息術後1個月及4個月死亡。以術後1個月內死亡為圍手術期死亡，可得圍手術期死亡5例(20.8%)，總體死亡7例(29.2%)。

三、討論

甲狀腺的外科急診主要分為兩類，第一類為相關外科感染，主要包括急性化膿性甲狀腺炎及甲狀腺膿腫。另一類為各種甲狀腺疾病導致的氣道梗阻，病因包括淋巴瘤、結甲囊內出血和晚期惡性腫瘤等，氣道梗阻的原因又分為氣道壓迫和喉返神經麻痹導致的聲門關閉。甲狀腺相關的外科急診報道較少，並且報道病例數也較少。

鑒別診斷及處理

1.急性化膿性甲狀腺炎

發病少見，多發生於兒童，也可見於20～40歲成人，發病沒有性別差異，某些解剖變異如梨狀窩瘺是引起急性化膿性甲狀腺炎的重要原因，部分成人患者合併免疫缺陷。部分患者可在發病前存在上呼吸道感染癥狀。但有部分患者癥狀不典型，易與亞急性甲狀腺炎及甲狀腺腫瘤相互誤診。常見的致病菌分別為革蘭陽性需氧菌(39%)、革蘭陰性需氧菌(25%)、厭氧菌(12%)及其他致病微生物。

本病診斷不難，治療方式其處理原則與一般淺表組織外科感染相似，主要為敏感抗生素及外科手術引流或甲狀腺部分或全部切除術。目前隨著介入治療的發展，超聲引導下介入膿腫穿刺引流逐漸有代替外科手術引流的趨勢。

Ilyin等報道2例採用超聲引導下21號針頭穿刺治療甲狀腺膿腫的病例。隨診6個月和5年期間無複發。但如果介入穿刺治療效果不佳，應及時手術清創引流或甲狀腺切除術。

2.氣道梗阻的疾病

甲狀腺未分化癌及複發性甲狀腺乳頭狀癌處理原則相近，均為取得病理及姑息性解除氣道梗阻。取得病理的方式包括穿刺活檢及手術活檢。由於為惡性疾病，預後相對較差，可以考慮採用介入置入鎳鈦記憶合金支架治療的方法解除氣道梗阻。

甲狀腺囊內出血是導致結節性甲狀腺腫患者出現急性呼吸困難最常見誘因。經過超聲看見囊性腫物即可明確診斷，治療主要是通過穿刺或手術解除呼吸道壓迫即可。甲狀腺淋巴瘤是起病急，但是相對治療效果又很好的惡性疾病，但是如果誤診則會耽誤治療的時機並危及生命。

經驗不足的醫師常常會認為該病是未分化癌從而放棄對患者的治療。診斷要點是甲狀腺淋巴瘤多發生於女性。其發病年齡為50～70歲，多數合併長期的橋本氏甲狀腺炎病史。表現通常為2～3個月內快速增大的頸部腫物。伴有如呼吸困難，吞咽困難，聲音嘶啞等壓迫癥狀，並伴有一定的頸部疼痛、發熱及體重下降等全身癥狀。

其與未分化癌的主要區別是腫瘤均勻腫大，雙側多見，對氣管的壓迫是雙側腫大的甲狀腺向內擠壓氣管，而未分化癌是單側多見，質地堅硬，引起氣道梗阻常常是從一側侵犯氣管引起的梗阻。從CT上看淋巴瘤雖然巨大但是對周圍血管並不侵犯而是擠壓，未分化癌對周圍血管則是侵犯包裹及破壞。

穿刺活檢可以對未分化癌進行有效確診，但是，細針穿刺活檢本身診斷甲狀腺淋巴瘤的準確率僅有60%。必要時應用粗針活檢或手術活檢明確診斷。目前粗針活檢的缺點是也難以對整個腫瘤進行取材，尤其對於合併MALT及瀰漫大B細胞的腫瘤。所以手術取材活檢在短時間能仍然難以取代。

目前甲狀腺原發性淋巴瘤在治療的選擇上主要一般採用單克隆抗體利妥昔單抗的結合如CHOP方案化療(環磷醯胺＋阿黴素＋長春新鹼和強的松)，以及放射治療，效果良好，所以，一經診斷，應首選內科治療。外科手術在甲狀腺淋巴瘤的治療中的作用仍存在爭議並且風險很大，目前主要用於活檢診斷及解除氣道梗阻。

值得一提的是，梅奧診所的一項對62例甲狀腺淋巴瘤患者的回顧性研究指出，甲狀腺切除手術增加了腫瘤複發率以及術後喉返神經麻痹及甲狀旁腺遞減等相關併發症，因此，應慎行甲狀腺切除術。但是本組病例中2例患者在術前使用激素治療、腺體明顯縮小後採用雙側甲狀腺全切術，手術順利，術後恢復良好。

綜上所述，對於甲狀腺淋巴瘤，我們建議對於臨床高度懷疑甲狀腺淋巴瘤的急診患者，首先行甲狀腺穿刺活檢，同時立即應用口服或靜脈糖皮質激素。待病理診斷明確後首選內科治療，如果穿刺病理診斷仍不明確者可以採用局麻下活檢手術。

但對於腫瘤不是很巨大，或者在使用激素後瘤體明顯縮小、具備全切條件者也可以考慮行雙側甲狀腺全切除術，甲狀腺切除後，患者的瘤負荷明顯減少，將十分有利於增加患者將來的化療效果。

甲狀腺外科急診的病因不一，但都可以導致突發性急性上呼吸道梗阻，加之診斷困難，病情較急，解剖困難，手術風險和圍手術期病死率高，所以必需認真鑒別診斷，合理的選取治療方式。對術前高度疑似或診斷後的甲狀腺淋巴瘤患者，立即給予糖皮質激素可快、有效的減輕氣道梗阻並降低病死率，應予以推廣。

參考文獻【略】