超聲在類風濕關節炎中的應用

類風濕關節炎（RA）是一種以關節滑膜病變為主要表現的自身免疫性疾病。隨著超聲工程學的進展，高頻和超高頻超聲的臨床應用，超聲可敏感的發現關節結構損傷和病變的活動性。在方法學上，超聲具有動態檢測的優勢，並可同時檢測多個關節，因此在RA的診斷、療效隨訪和預後評估等方面發揮日益重要的作用。

一、超聲對RA關節結構損傷的評估

1．軟骨損傷

早期RA患者聲像圖上可出現軟骨增厚，提示發生水腫。軟骨慢性炎症可能導致關節表面的永久性損傷，超聲表現為軟骨表面不光滑，厚度不均勻。第2至第5指的MCP和PIP關節軟骨厚度可以較為準確測量。病變晚期，骨骺處可見軟骨下囊腫，囊腫內可出現低回聲的血管翳。超聲對於軟骨的病變可半定量的分為5級。超聲觀察關節軟骨可以鑒別早期RA和早期有癥狀的骨關節炎（OA）和正常關節。

2.骨皮質損傷

骨侵蝕的發生提示關節炎有侵襲性，骨侵蝕多位於滑膜與關節面交界處，超聲提示骨侵蝕的徵象是兩個垂直的切面上顯示骨皮質缺損。由於高頻超聲良好的空間分辨力，超聲可提示早期的骨皮質損傷，表現為骨皮質線毛糙、不光滑、毛絮樣改變等。近年來，超聲提示的這些早期骨皮質損傷徵象近年來越來越引起臨床重視，因此這種早期骨皮質損傷往往具有可逆性，進一步的損傷可能會導致關節結構不可逆性改變。

二、超聲對病變活動性的評估

相對於臨床癥狀，超聲可更準確的評估RA關節炎的活動性。超聲評價RA的活動性一般包括關節腔積液、活動性滑膜炎、滑膜血管翳形成、滑囊炎和腱鞘滑膜炎等。超聲評估病變活動性的明顯優勢是一般不使用造影技術，常規的彩色多普勒或能量多普勒即可完成。但是超聲明顯的缺陷是不能顯示骨髓水腫。

關節積液表現為關節內無回聲區，可壓縮，無血流信號。能量多普勒超聲具有不受聲速與血流速度之間夾角的影響，能探測較低速血流等優勢，故而提高了探測滑膜內血流信號的靈敏度，是RA患者最常用的彩色血流檢測技術，但在檢測極低血流方面能量多普勒仍有局限性。近年來，新的超聲顯示技術例如超聲造影或高級血流顯像技術等均開始應用於臨床，可更敏感的顯示關節滑膜的低速血流。在各種超聲評價RA的活動性技術上，目前均使用半定量方法進行分級，這種分級方法對於患者的縱向療效評估較為有益。在RA患者中，尤其是治療隨訪患者中，超聲突出的優點是對亞臨床炎的影像學評估。

三、超聲對於RA的診斷價值

超聲對於RA早期診斷的價值日益得到重視。當臨床疑診RA時，包括超聲等影像學檢查能明顯提高早期診斷的準確性，使得部分未分化關節炎的診斷得以明確。

雖然超聲提示的影像學表現往往不是特異性的，但是較多的徵象具有風濕免疫學意義的系統特異性，例如肌腱的附著端炎、骨皮質早期損傷和腕管內正中神經的繼發性卡壓等，所以超聲在RA的鑒別診斷中也同樣具有重要價值。

四、超聲對RA藥物治療的療效監測以及對預後的評價

超聲對RA患者療效的監測主要通過關節結構表現、關節積液、滑膜的厚度、活動性滑膜炎以及其它活動性炎的指標縱向比較。RA治療的主要目的是使病情得到緩解，這意味著最大限度減低關節炎的活動以改善預後。然而，在臨床緩解的RA患者中，有高達90%和60%的患者仍存在滑膜增厚和活動性滑膜炎，30%的患者仍表現出影像學上進一步的關節結構損害，因此近年來，臨床上越來越重視RA患者的影像學緩解。

近年來，生物製劑越來越多的應用於RA臨床實踐，這要求對患者病情活動性及治療效果的評估能更為準確,以便及時調整治療方案和用藥劑量。作者對112例接受生物製劑治療的RA患者隨訪，發現早期使用生物製劑組的患者其超聲聲像圖病變活動性指標明顯改善。據此，在可能會導致結構損傷的窗口期，根據影像學表現及時調整治療方案可能會減少患者遠期的結構損傷的可能（圖1）。

五、展望

隨著臨床對RA達標治療的更高要求和對RA認識的不斷深入，包括超聲等影像學檢查在RA中的應用已是臨床研究的熱點。三維超聲、圖像融合技術、更高靈敏度的彩色血流顯示技術等也逐漸得到應用。但是超聲也有其局限性，操作者依賴性高，尚無廣泛被接受的超聲評價RA的一致標準，相關工作仍需進一步深入研究。

圖1 RA患者的肘關節尺骨鷹嘴聲像圖

註：A，治療前滑膜明顯增厚，骨皮質不平整。B，接受生物製劑（益賽普）治療後12周，超聲聲像圖緩解，滑膜厚度明顯減少，骨皮質損傷部分修復。C:益賽普維持治療1年，聲像圖基本恢復正常