張奇：CTO逆向PCI中如何選取側枝血管

06-29

側枝血管的分類與特點

側枝血管可根據側枝循環的走形分為：間隔支側枝、心外膜側枝和心房側枝。根據右前斜／足位造影分析，逆向PCI常用側枝血管為：間隔支，間隔支-間隔支，心外膜-角支，心外膜-心尖部，圓錐支-間隔支，心外膜（鈍緣支-角支；角支-角支；右室支-角支）。不同側枝血管的特點見Table 1。

Table 1

不同側枝血管的特點

逆向PCI治療選擇側枝血管常需要考慮到的問題有：側枝是否連續？導絲進入和出來（到達閉塞段遠端）會碰到什麼困難？扭曲程度？側枝上有無分支？血管大小？併發症（穿孔）概率？是否是唯一側枝血管？通過對側枝血管評估的結果選擇合適的治療方案。臨床上根據微導管在冠狀動脈遠端造影，結合冠脈選擇性造影將間隔支側枝進行CC分級，用於評價CTO的側枝循環程度，可分為：0級，無連續性；1級，可見、絲狀連續血管，輕度扭曲或螺旋；2級，明顯可見、連續血管，輕度扭曲或螺旋。

理想的逆向側枝血管如Figure 1所示，具有以下特點：入口角度大（＞90°）；側枝血管連接清晰；側枝血管粗大；側枝無扭曲；側枝血管本身無分支血管；出口角度大（＞90°）；出口後閉塞靶血管存在一定距離的上行節段（無分叉）。

Figure 1

理想的側枝血管

然而現實中的側枝血管往往有不同程度的扭曲，存在細小分支；入口、出口角度徒直；出口位於閉塞遠端分支血管處（分叉、缺乏導絲上行支撐節段）。

側枝血管的選擇及通過要點

CTO逆向PCI治療的側枝選擇需要綜合考慮解剖、技術和器械三方面的因素。解剖因素包括：側枝入口、體位、出口；分析側枝連續性、螺旋、急性成角、分支；閉塞血管遠端與側枝出口血管的關係，有無分支存在。技術因素包括：選取最能暴露側枝行徑的體位進行評估；選擇性造影、間隔支「衝浪」、旋轉（多體位）造影；緩慢操控導絲/微導管，跟隨心跳節奏（舒張期推送）；扭曲節段適當旋轉導絲。器械因素包括微導管（Corsair，Finecross，Corsair-pro，Caravel）和導絲（Sion，Fielder XT-R，Souh-03）的選擇。

間隔支側枝血管造影分析：入口：RAO/Cranial，右前斜／頭位；體部：RAO／Caudal，右前斜／足位；出口：LAO，LAO／Cranial，左前斜，左前斜／頭位。間隔支側枝通過要點：1. LAD-RCA：入口較少成角、扭曲，行徑決定成功（＞大小），導絲「衝浪」，微導管選擇性造影。2. RCA-LAD：入口成角、扭曲較常見，微導管選擇性造影，導絲緩慢爬升。

心外膜側枝血管造影分析：房室溝血管：左前斜、正足位，左前斜或正頭位；右室支血管：左前斜或右前斜，右側位或右前斜／頭位，左前斜或右前斜／頭位。心外膜側枝通過要點：通常存在扭曲、分支，延展性大，血管大小決定成功；微導管造影，緩慢推送導絲及微導管，避免過度旋轉；警惕痙攣、穿孔、閉塞等併發症；若為優勢型或唯一側枝提供血管，需事先評估併發症出現時患者的耐受性（血流動力學）。

小結

逆向技術開通CTO病變，治療前應仔細評估側枝血管（每一個）的位置，可行性，優先選擇性。若可能，間隔支側枝通常為術者首選（安全）；其次為心外膜血管；特定病例可考慮其他途徑（SVG等）。診斷性造影往往不能詳細提供術者所需要的信息，需針對側枝進行多體位造影（指引導管）。微導管超選、多體位造影，在導絲通過困難時往往能提供更多的信息（失敗原因）。心外膜（螺旋狀）側枝導絲一旦進入後不要輕易撤出，跟進微導管選擇性造影可明確導絲受困原因。了解側枝特性，改進器械（導絲、微導管），經驗積累可提高成功率。