β受體阻滯劑是哮喘 、慢阻肺禁忌症嗎？

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作者：李鴻政

來源：醫學界呼吸頻道

　　β受體阻滯劑的不良反應不少，當中就包括支氣管痙攣。當服用非選擇性β受體阻滯劑（包括普萘洛爾、索塔洛爾、噻馬洛爾等）時，由於β2受體被阻斷，使得支氣管收縮，增加呼吸道阻力，誘發或加重支氣管哮喘的急性發作。正因為如此，很多專著就把β受體阻滯劑列為「支氣管哮喘」的禁忌症。

　　嚴格來說，這是不嚴謹的做法，因為β受體阻滯劑家族太龐大，大致分為選擇性和非選擇性，非選擇性的β受體阻滯劑因為同時阻滯了β1和β2受體，所以禁忌用於支氣管哮喘似乎是理所當然。臨床上應該罕有醫師會將普萘洛爾用於有支氣管哮喘病史的患者身上，一來是普萘洛爾現在用的少，二來的確擔心其收縮支氣管的不良反應。但選擇性的β受體阻滯劑（β2受體阻滯劑）也禁忌用於支氣管哮喘患者嗎？

　　如果患者發生了急性冠脈事件，需要使用心臟選擇性β受體阻滯劑（比如美托洛爾、比索洛爾等），而恰巧患者有支氣管哮喘病史，那麼此時能不能使用這類藥物呢？支氣管哮喘是不是絕對禁忌症呢？2015年GINA哮喘報告給出了明確答覆：非也！此時支氣管哮喘並非絕對禁忌症！但這些藥物應該在有經驗的醫師權衡利弊後使用。

　　我們進一步看看國內權威著作如何評價。

　　第八版《藥理學》並沒有把哮喘列為β2阻滯劑的禁忌症，只是說要慎重使用；而美托洛爾等藥物的說明書根本沒有提這個問題，但不忘在後面補一句：對於對支氣管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，應同時給予足夠的擴支氣管治療。看來，說明書不認為哮喘是禁忌症。而《新編藥物學》也沒有把哮喘列為禁忌症，只是在外面的注意事項中寫道：嚴重支氣管痙攣患者慎用，哮喘患者不宜大劑量應用，一般劑量時也分為3-4次用。

　　但臨床上，尤其不是呼吸科的醫生，很多會把哮喘（不管輕重）一律認為是β受體阻滯劑（不管是選擇性還是非選擇性）的禁忌症，該使用倍他樂克的時候而束手束腳，投鼠忌器，實在憋屈。哮喘禁用普萘洛爾，這無可厚非，禁用美托洛爾則顯得過激了，在充分使用β受體激動劑等擴支氣管藥物的前提下，使用倍他樂克或康忻應該是可以考慮的，之所以叫慎重，就是說要權衡利弊。畢竟心臟選擇性β受體阻滯劑是個很好的藥物，很多時候可能其他藥物無可替代，不管是心內科還是呼吸內科醫師，都應該充分了解這幾把刀，出手時才不會凌亂。

　　綜上，對於哮喘患者，禁用非選擇性β受體阻滯劑是可以理解的，而β2阻滯劑（選擇性）則寬鬆許多，該用的時候還得用，但應該充分了解之間的利害關係，並且最好跟患者做足溝通工作。

　　關於哮喘是否β受體阻滯劑的問題我們上面已經講述，那慢阻肺呢？慢阻肺是否β受體阻滯劑的禁忌呢？一樣，需要具體分析。

　　有薈萃分析指出：選擇性β阻滯劑不引起慢阻肺患者FEV1下降，也不加重呼吸道癥狀，並且不減弱聯用β受體激動劑的舒張支氣管作用。

　　這句話信息量很豐富，首先得是選擇性β阻滯劑，不包括非選擇性（比如普萘洛爾），其次，β2阻滯劑與β2激動劑同時用並不會減弱後者效果。這很重要，因為慢阻肺的治療藥物首選支氣管舒張劑，不管是LABA（長效β2受體激動劑）還是LAMA.理論上容易讓人產生這樣的錯覺：慢阻肺患者已經在使用β2激動劑治療了，如果還使用β2阻滯劑，是不是會產生拮抗作用呢？事實上，目前的研究結果已經證明這種擔心是多餘的。

　　因此，2014年GOLD慢阻肺指南指出：對於合併了嚴重慢阻肺的缺血性心臟病患者而言，應用心臟選擇性β阻滯劑（比如美托洛爾、比索洛爾等）仍然是利大於弊。

　　近年來很多指南紛紛指出：心衰、缺血性心臟病、高血壓等等患者，如果合併COPD,可以使用高選擇β1受體阻滯劑，比如比索洛爾、美托洛爾等。事實上，我們在臨床上對於合併COPD的需要使用該類藥物的患者還是使用的，比如降壓，比如抗心衰，比如控制心率等，比較靠譜。

　　總的來說，要區別對待β受體阻滯劑，非選擇性的盡量不用於哮喘或慢阻肺；而選擇性（比如美托洛爾或比索洛爾）的β阻滯劑則在充分了解情況後可以用於哮喘或慢阻肺，他們倆均不是絕對禁忌症。相對來說，臨床上更多人願意把美托洛爾等用於慢阻肺患者身上，而非哮喘，因為從藥理、病理生理上而言，選擇性β阻滯劑對慢阻肺的影響要小於哮喘。