徐安定：缺血性卒中的血壓管理

6月25日下午，在中國卒中學會第二屆學術年會（CSA）暨天壇國際腦血管病會議的腦血管危險因素預防與控制論壇III上，暨南大學附屬第一醫院徐安定教授帶來題為「缺血性卒中的血壓管理」的精彩報告，徐教授就卒中患者血壓管理經常考慮的問題進行了分析。

降壓是硬道理，達標值是否差異化？

高血壓與腦卒中之間的關係是非常明確的，而且大型薈萃分析證實，降壓治療可顯著降低卒中發生危險。我們經常考慮的話題，降壓是硬道理，達標值是否差異化？

美國缺血性卒中二級預防2014指南關於高血壓的主要推薦（修訂後）：

既往未接受治療、發病後數日Bp持續≥140/90mmHg，應啟動降壓（I,B)；Bp＜140/90mmHg者，降壓獲益不明確（IIb,C）

既往高血壓並接受降壓治療者，為預防卒中複發和其他血管事件，應在數日後恢復降壓治療(I,A)

降壓目標值尚不明確，應個體化，但一般可將血壓控制＜140/90mmHg（IIa,B）。近期腔隙性卒中者，SBP控制在130mmHg可能是合理的（IIb,B）

顱內大動脈狹窄（50％-90%）導致的卒中或TIA患者，推薦SBP＜140/90mmHg和高強度他汀治療（IB）

ASA/AHA2014指南推薦：

絕對目標血壓水平和降低程度個體化，一般＜140/90mmHg(IIaB)對顱內大動脈狹窄50%-99%導致的卒中或TIA患者，維持SBP＜140/90mmHg 可能是合理的（IIb B升至I B）

卒中二級預防中血壓的目標值管理

注意合併的全身其他臟器狀況

應該按年齡：＜140/90，儘可能達到120/80mmHg

腦梗死應該按照分層的策略

-少見情況：雙側ICA嚴重狹窄，可能SBP不能＜160mmHg

-其他腦梗死（含顱內A狹窄）：＜140/90mmHg

-小血管病降壓更積極：SBP＜130mmHg

卒中後何時啟動，多快達標？

斯堪的納維亞坎地沙坦急性卒中試驗（SCAST）是全球第一個最大規模的急性降壓研究，85%是缺血性卒中，15%是腦出血，結果坎地沙坦降低血壓對急性卒中患者的血管事件或死亡沒有益處，其亞組分析還顯示可能有害。

CATIS研究（中國急性缺血性卒中的降壓試驗）的患者全部來自中國。該研究納入26家醫院4071例發病48小時內的AIS患者。結果顯示，與對照組相比，應用降壓藥物降低血壓的患者在14天和出院時死亡和嚴重殘疾（主要終點）發生率無顯著差異，3個月時死亡和嚴重殘疾（次要終點）發生率也無差異。雖然啟用降壓治療在7天內達標是安全的，但是可能沒效。

同樣，ENOS研究納入全球23個國家173個研究中心的4011例急性卒中患者，其中81%為急性缺血性卒中（AIS），16%為腦出血。研究結果顯示，應用經皮硝酸甘油（5 mg/d）可以降低血壓，安全性可接受，但不改善功能預後，也不支持AIS後幾天內繼續使用之前使用的降壓藥。

2015年Stroke研究發表了一項降低血壓在缺血性卒中早期作用的Meta分析，通過系統化搜索確定了13個隨機對照試驗12703位參與者。結果發現，缺血性卒中早期血壓下降對在3個月或研究結束點的死亡或後遺症風險沒有影響。同時，血壓降低對反覆發作的血管事件、致殘、死亡、全因死亡率、複發卒中以及嚴重不良事件具有相對中性的作用。因此針對缺血性卒中急性期血壓管理，應嚴格遵循指南。

降壓方案策略？

AHA/ASA 2014關於血壓干預的推薦：

能獲得推薦的最佳降壓藥物配方尚不確定，因為藥物間的直接比較有限。現有數據提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的。

應基於降壓藥物特性、作用機制及患者的病情需要，來選擇合理的降壓藥物和降壓目標值（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿病）。

卒中患者還應關注降壓達標時間1個月不達標需調整治療方案：

2014中國高血壓基層管理指南推薦：治療中的患者需在2-4周內複查；如果血壓達標，維持當前治療，如果血壓不達標，及時調整治療方案

JNC 8推薦：如果一個月內血壓不達標，需增加起始治療藥物的劑量或增加推薦級別中的另一種藥物（噻嗪類利尿劑,CCB,ACEI或者ARB）

2013AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學聲明指出：對2、3級高血壓病人推薦在2-4周評估血壓是否達標，若不達標則調整治療方案

卒中二級預防降壓藥選擇原則

依據來源：二級預防和一級預防的研究證據