美國更新急性缺血性卒中血管內治療指南（2015版）

2013年美國心臟協會（AHA）和美國卒中協會（ASA）發布了「新版急性缺血性卒中患者管理指南」。2015年6月29日，AHA和ASA更新了對血管內治療（stent-retrieval device）的推薦意見，發表於《Stroke》雜誌。本次指南更新獲得了美國神經外科醫師協會（AANS）、神經外科醫師大會（CNS）、AANS/CNS腦血管部以及美國神經放射學會的支持，並將作為美國神經病學學會（AAN）的教育工具。

指南推薦，對於適宜的患者可在發病6小時內進行支架-取栓（血栓摘取支架，stent retrievers）。指南編寫委員會主席William J. Powers（北卡羅萊納大學）指出，在過去8個月中發表了6項相關的臨床試驗，我們從中獲取的信息是溶栓治療後大血管阻塞給予支架-機械取栓治療可使部分患者獲益。指南中引用的證據包括：SYNTHESIS Expansion、IMS III、MR RESCUE、MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT試驗。其中前三項是關於動脈內溶栓和第一代血栓清除裝置的，顯示該治療無優勢；後五項採用了最新一代支架-取栓裝置，結果顯示與其他試驗相比這些試驗中干預組相對於對照組的療效優勢更加顯著。

滿足以下條件的患者可以接受血管內治療（stent retrievers）：（1）卒中前mRS評分為0分或1分；（2）急性缺血性卒中；（3）發病4.5小時內接受rtPA溶栓；（4）梗死是由頸內動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的；（5）年齡≥18歲；（6）NIHSS評分≥6分；（7）Alberta卒中項目早期CT（ASPECTS）評分≥6分；（8）發病6小時內開始治療。

指南中指出，縮短從出現癥狀到血管內治療再灌注的時間能夠獲得更好的預後。為了確保獲益，應儘早治療，在發病6小時達到再灌注（溶栓）血流2b/3級。而發病6小時以後血管內治療的有效性還不確定。

發病6小時以內的、溶栓禁忌的前循環梗死患者，給予血管內治療（stent retrievers）是合理的；閉塞血管為大腦中動脈M2或M3段、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦後動脈的患者，在發病6小時內給予血管內治療（stent retrievers）可能是合理的。符合下列條件的發病6小時以內患者血管內治療可能也是合理的：（1）頸內動脈或大腦中動脈近端M1段閉塞；（2）卒中前mRS評分＞1分；（3）ASPECTS評分＜6分或NIHSS評分＜6分。

有證據表明，stent retrievers優於機械血栓清除治療，但是有些患者採用除stent retrievers之外的機械血栓清除裝置可能是合理的。

此外，指南還建議：血管內治療需要在有經驗的卒中中心快速進行腦血管造影，並需要合格的神經介入醫生。

推薦意見（全）：

（一）血管內治療

1. 符合靜脈rtPA溶栓的患者應接受靜脈rtPA，即使是正在考慮血管內治療（ I; A）。（同2013版指南）

2. 滿足下列條件的患者應接受stent retriever血管內治療（ I; A）。（新推薦）

（a）卒中前mRS評分為0分或1分；

（b）急性缺血性卒中，發病4.5小時內根據專業指南接受了rtPA溶栓；

（c）梗死是由頸內動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的；

（d）年齡≥18歲；

（e）NIHSS評分≥6分；

（f）ASPECTS評分≥6分；

（g）能夠在6小時內開始治療（腹股溝穿刺）。

3. 正如靜脈rt-PA治療，縮短從出現癥狀到血管內治療的時間與改善預後明顯相關；為了確保獲益，應儘早達到再灌注TICI 2b/3級並在發病6小時內給予血管內治療。（ I; B-R）。（對2013版指南進行了修訂）

4. 對於頸內動脈或大腦中動脈近端M1段閉塞的急性缺血性卒中患者，在發病6小時之外給予血管內治療的獲益是不確定的（ IIb; C）。需要更多的隨機試驗數據。（新推薦）

5. 對於精心選擇的前循環梗死且有rt-PA溶栓禁忌症的患者，在發病6小時之內進行stent retriever血管內治療是合理的（ IIa; C）。對於因時間或不因時間（既往有卒中史、嚴重的頭部外傷、出凝血障礙或正在接受抗凝治療）而存在禁忌症的患者，確定stent retriever血管內治療療效的證據尚不充分。（新推薦）

6. 儘管獲益尚不確定，謹慎選擇的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管內治療可能是合理的，需符合下述條件：在發病6小時內起始治療，大腦中動脈M2或M3段、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦後動脈閉塞（ IIb; C）。（新推薦）

7. 對於部分年齡＜18歲、可在6小時內開始治療（腹股溝穿刺）、大動脈閉塞的急性缺血性卒中患者，stent retriever血管內治療可能是合理的，但這個年齡段還沒有獲益的證據（ IIb; C）。（新推薦）

8. 雖然獲益尚不確定，符合下述條件的急性缺血性卒中患者接受stent retriever血管內治療可能是合理的：能夠在發病6小時內開始治療（腹股溝穿刺），卒中前mRS評分＞1分，ASPECTS評分＜6分，或NIHSS評分＜6分，頸內動脈或大腦中動脈近端M1段閉塞（ IIb; B-R）。需要更多的隨機試驗數據。（新推薦）

9. 不需要在rtPA後觀察評估患者的臨床反應以獲得血管內治療的良好預後，因此不推薦（ III; B-R）。（新推薦）

10. stent retriever優於MERCI裝置（I; A）。在某些情況下使用stent retriever以外的機械取栓設備是合理的（IIb; B-NR）。（新推薦）

11. 使用近端球囊引導導管或大口徑遠端入路導管而不是頸部引導導管結合stent retriever可能是有益的（ IIa; C）。未來的研究應評估哪些系統的再通率最高而且非目標血栓栓塞的風險最低。（新推薦）

12. 血栓切除術的技術目標應該是動脈造影TICI 2b/3級，以達到最好的功能預後（ I; A）。如果在發病6小時內使用salvage技術進行輔助（包括動脈溶栓）以實現上述造影結果可能是合理的（ IIb; B-R）。（新推薦）

13. 對於近端頸動脈狹窄或完全閉塞的患者，在血栓切除時可考慮血管成形術和支架術，但有效性是未知的（ IIb; C）。未來需要隨機試驗證實。

14. 採用動脈溶栓進行初始治療對於謹慎選擇的患者（大面積缺血性卒中，發病6小時以內，大腦中動脈閉塞）是有益的（ I; B-R）。然而，這些來自臨床試驗的數據不能反映當前的實踐，包括目前已不可用的溶栓藥物。動脈rt-PA的有效劑量尚屬未知，而且rt-PA尚未獲得FDA批准用於動脈溶栓。因此，stent retriever血管內治療為一線治療，而動脈溶栓不是一線治療（ I; E）。（對2013版指南進行了修訂）

15. 謹慎選擇的、靜脈溶栓禁忌的患者可以給予動脈溶栓，但後果是未知的（ IIb; C）。（對2013版指南進行了修訂）

16. 急性缺血性卒中血管內治療時採用清醒鎮靜而不是全身麻醉可能是合理的。但是麻醉技術的最終選擇應該基於患者的危險因素、對手術的耐受情況和其他臨床特徵進行個體化處理。需要隨機試驗數據證實（ IIb; C）。（新推薦）

（二）影像學檢查

1. 推薦在開始任何急性卒中的特異性治療之前進行緊急大腦影像學檢查（ I; A）。在大多數情況下，非增強CT可以為緊急管理決策提供必要的信息。（同2013版指南）

2. 如果考慮血管內治療，在急性卒中患者的初始評估時強烈推薦一種非侵入性顱內血管檢查，但不應延遲靜脈rtPA。對於符合專業指南推薦的靜脈rtPA適應證、且初始評估中沒有非侵入性血管影像學檢查的患者，推薦在非侵入性影像學檢查之前啟動靜脈rtPA。應儘快進行非侵入性顱內血管影像學檢查。（ I; A）。（新推薦）

3. 除了CT、CTA、MR和MRA之外，其他影像學檢查如CT灌注或彌散及彌散加權成像對選定進行血管內治療患者的益處是未知的（ IIb; C）。對於選定的發病6小時以內、ASPECTS評分＜6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，需要進一步的隨機對照試驗來評估先進的影像學檢查（CT灌注成像、CTA、MRI彌散和灌注成像）來評估梗死核心、腦血流狀態及半暗帶是否有益。對於發病超過6小時、擬接受緊急再灌注治療的患者，需要進一步的隨機對照試驗來評估先進的影像學檢查來評估梗死核心、腦血流狀態及半暗帶是否有益。（新推薦）

（三）卒中保健系統

1.應將患者迅速轉運到最近的認證初級卒中中心或綜合卒中中心，如果沒有這樣的中心應轉運到能夠提供2013版指南所述的最合適的機構（ I; A）。在某些情況下，可能涉及到空中醫療運輸和醫院通道。（同2013版指南）

2. 應該建立區域卒中醫療系統。包括以下組成部分：

（a）能夠提供初步急救護理（包括靜脈rtPA管理）的醫療機構，包括初級卒中中心、綜合卒中中心和其他機構。

（b）中心能夠提供血管內治療以及綜合圍術期護理，包括綜合卒中中心，可以在適當的時候進行快速轉運（ I; A）。（對2013版指南進行了修訂）

3. 初級卒中中心和其他醫療機構提供初始緊急管理（包括靜脈rtPA）、提高非侵入性顱內血管影像學檢查能力（選擇最適合的患者轉運進行血管內介入治療，節省血管內治療事件）可能是有用的（ IIb; C）。（對2013版指南進行了修訂）

4. 血管內治療需要在有經驗的卒中中心快速進行腦血管造影，並需要合格的神經介入醫生。系統應該是可設計、可執行和可監控的，強調快速評估和治療。應跟蹤隨訪所有患者的預後。鼓勵醫療機構設定標準來評估醫生的醫療工作，以確定哪些人可以安全、及時地執行動脈內血運重建手術（ I; E）。（對2013版指南進行了修訂）

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