第69期 圍絕經期的管理（一）

絕經是婦女生命過程中必須經歷的生理過程，每個人的生命大約在1/3的時間都將在絕經後度過。1990年全世界約有4.67億絕經的婦女，60%生活在發展中的國家，發展中國家人口眾多，美國、加拿大很發達，但是人口不多，2030年全世界將有12億絕經婦女，我國將有2.8億，很驚人的數字，它將是我們重要的公共健康問題。

性激素治療就是平常我們說的HT，它可以緩解圍絕經期的相關癥狀，預防或者防治相關的健康問題，明顯提高適合該療法婦女的生活品質、生活質量，有的人有癥狀，有的人沒有癥狀，沒有癥狀的人你的體內也在發生著變化，不一定說沒有癥狀不用用藥，對於每個疾病每個人的反應都是不一樣的，在這個階段激素的治療是必要的醫療措施。國外婦科內分泌醫生及其家人幾乎都在100%用，婦產科醫生及其家人大約有70%的人在用，普通女性的人群大約30-40%在用。在國內，協和內分泌醫生幾乎用的是100%，協和的醫護人員大概是30-40%，相當於國外人群的普通女性人群，在我們普通人群裡面僅僅是1-2%，這個問題非常嚴峻。

從40歲就開始卵巢的功能就明顯的不行了，一直到絕經後1年這段時間叫圍絕經期。這個階段的內分泌改變，首先是孕激素相對不足階段，然後代償性雌激素相對升高階段，FSH穩定升高階段、雌激素下降，這是一個過程。有時候病人有更年期的癥狀，查雌激素水平並不低，這時她的癥狀很重，孕激素正常，然後代償性的雌激素升高，這個階段FSH沒有什麼大的變化，之後FSH升高，雌激素下降了。所以FSH升高，雌激素下降，卵巢功能下降。

雌激素是女性生殖健康最重要的激素，婦女生活質量至關重要的激素，如果機體缺乏雌激素，就需要外源給予。機體缺乏就要給予就像我們吃飯一樣。我的胃空了需要食物，就要吃飯，只有吃飯才解決問題，到圍絕經期和絕經後，體內缺乏激素，就需要給激素，除了激素之外，其他不能解決根本問題。雌激素的靶器官：生殖系統、乳腺系統、泌尿系統、神經系統、內臟、皮膚、骨骼，這麼多器官都是雌激素靶器官，年輕的女人非常漂亮，身體非常好看，不像年齡大的人50歲以後開始胖， 50歲的人和年輕人就差在激素，因為肥胖也受激素的影響。

與年齡、絕經相關的癥狀和疾病有哪些？首先是血管收縮的癥狀，她更年期了，臉說紅就紅，尤其是從胸往上，並不是從肚子下肢也出汗，這是神經支配的區域，叫血管舒縮癥狀。潮紅、出汗，表現就是胸部向頸部和面部擴散的陣陣上升的熱浪，同時有皮膚瀰漫性或片狀發紅，伴有出汗，汗後熱量蒸發又有畏寒，就說這個人太不正常了，一會冷一會熱，持續時間是6個月-2年，大多數小於7年，有15%的人達15年以上，很多人深受其折磨。睡眠的障礙、月經的紊亂、心境的變化，陰道萎縮、性慾減退、皮膚皺縮等等都受雌激素影響。年輕人臉非常光滑，有光澤，因為她激素水平很高，老了之後臉非常干皺，這是激素低了。骨質疏鬆癥狀、動脈粥樣硬化、冠心病、腦血管疾病等等找來了，還整天潮熱、失眠、情緒波動、易激惹、性慾減退、頭痛、尿失禁、陰道疼痛、抑鬱，這些都需要激素治療。

有的人到更年期的時候血壓不穩定，說高就高，說低就低。心悸或者心前區不適，心血管的醫生都知道在更年期出現這些癥狀，查體無陽性發現，告訴她們去婦產科看看，很多人給她用藥調整以後癥狀就明顯好轉，心律不齊，假性心絞痛，體檢無陽性發現，心電圖是正常範圍，冠脈造影陰性，出現這些癥狀的時候去婦科內分泌專科。

絕經後的人個頭變矮，脊柱也彎了，特別容易骨折。絕經後5-10年每年骨丟失率大約是5%，這個數字太可怕了，50-59歲的婦女是4.9%，80歲以上36%，這是雌激素缺乏最嚴重的後果之一，不能說骨質疏鬆是絕對由雌激素減低造成的，但眾所周知，雌激素缺乏對骨質疏鬆是有影響的，髖骨骨折死亡率最高，一年內死亡率是25%，是很可怕的一件事。

雌激素對神經功能有直接的影響，直接是對神經元和神經膠質的影響，間接是對腦血管和免疫系統的影響，最近，有研究表明，卵巢激素的急速喪失會增加神經元細胞膜的破裂，對記憶至關重要的腦區有激活功能下降的關係，對多巴胺、膽鹼能及決定較高認知功能和情緒的大腦區域有影響，這就解釋了日常生活中的一些癥狀，比如出現認知功能減退，什麼事都記不住等等。

2011年國際絕經協會發布的激素治療的益處，血管舒縮的癥狀是首要的指征，這個發生是最多的，對陰道的癥狀最有效，絕經以後陰道發乾、發澀沒有分泌物，性生活困難，治療以後是最有效的。其他絕經相關癥狀改善，預防骨質疏鬆是一線的方法之一。早期應用雌激素有好處，晚期應用就不行，現在提倡治療窗，治療窗以後再用沒什麼益處，因為那時候引起心腦血管的病變已經形成了，再用容易形成血栓的脫落，所以說晚期就不行了。雌激素治療對關節肌肉痛、情緒波動、睡眠障礙、性功能、生活質量都是有改善的。2011年國際絕經協會公布的其他的益處，減少結腸癌的風險，它對大腸癌是有保護作用的。對一些卵巢早衰的年輕婦女，HT治療3個月後，很多隨訪者說皮膚都有光澤了。

激素治療與總死亡率有一個試驗表明，在60歲以前開始激素治療，就是我們所說的治療窗，一定在這個時候開始，婦女的總死亡率會降低30%。目前的證據，絕經可能是人類進化過程中被忽略的一個角落，是一個自然現象，隨著醫學發展，需要廣大醫生及患者重視起來。絕經帶來了一系列嚴重的問題，包括近期的改變以及遠期的危害，近期的改變包括更年期的癥狀有時候挺挺就過去了，但是遠期改變你是沒有辦法避免的，骨質疏鬆、心腦血管的改變、老年痴呆、糖尿病等等這些你是無法避免的，絕經並非完全是生理現象，它是個病理的改變，需要積極的去進行治療，這是一個要更新的觀點。

——整理自中華婦產科網吉林大學第一醫院 馮麗華教授講稿

中山大學孫逸仙紀念醫院

更年期健康管理中心

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