16醫院感染及其預防

醫院感染及其預防

醫院感染（nosocomial infection，NI）是指發生在醫院或其他醫療機構內一切人群的感染，又稱醫院獲得性感染(hospital-aquired infection)。病人入院時不存在又不處於潛伏期，而在住院過程中獲得（包括出院後發病）的感染屬於醫院感染。住院前獲得、住院時正值潛伏期、住院後發病的感染屬於社區獲得性感染（community aquired infection）或院外感染。醫院感染的病原體多數為機會性致病菌，常對多種抗菌藥物耐葯，臨床表現複雜，診治困難，病死率高。

醫院感染是當今世界突出的公共衛生問題，已成為現代醫學研究的重要課題。醫院感染涉及臨床各科室，其發病率（incidence）為5%～15%，國內估計醫院感染率為9.7%。2001年全國醫院感染監控網對網上醫院調查發現醫院感染現患率為6.7%。醫院感染率因醫院等級與類型而異，教學醫院及三級綜合醫院的醫院感染率較高。醫院感染延長患者住院日，增加病人痛苦甚至威脅生命，並可造成巨大的經濟損失。美國估計每年因醫院感染延長住院時間600萬天，7.5～15萬人直接死於醫院感染，消耗醫療費用100億美元。據估計我國每年醫院感染約500萬例，經濟損失超過150億元人民幣。因此，預防、控制和治療醫院感染，將為保護人民健康、造福人類作出巨大貢獻。

一、病原學（etiology）

㈠、細菌（bacteria） 醫院感染病原學95%以上為細菌。據全國醫院感染監控網對79所醫院40688例醫院感染統計，46.98%為需氧革蘭陰性桿菌，26.56%為革蘭陽性細菌。革蘭陰性菌中主要是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌等，近年來軍團桿菌、溶血/鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonas maltophyinia，SMA）等引起醫院感染的報道逐漸增多。革蘭陽性球菌中除金黃色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）外，還有表皮葡萄球菌、腸球菌及厭氧鏈球菌等。厭氧菌中主要是脆弱類桿菌，其次為產氣莢膜桿菌等。其他細菌包括李斯特菌、結核桿菌以及龜分支杆菌等非典型分枝桿菌。

㈡、真菌（fungui） 據報道真菌占醫院感染病原的17.1%～24.41%，其中以念珠菌屬（尤其白色念珠菌）最常見。麴菌屬等常引起二重感染，免疫缺陷者可感染隱球菌、組織胞漿菌及孢子絲菌等。

㈢、病毒（virus） 丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎病毒（HBV）、呼吸道合胞病毒、流感病毒、風疹病毒、皰疹-水痘病毒、巨細胞病毒及輪狀病毒等均較常見。2003年發現變異冠狀病毒引起的傳染性非典型肺炎（infectious atypical pneumonia，IAP）在醫院內有明顯的聚集現象。新生兒易感染鼻病毒及柯薩奇B病毒。

㈣、寄生蟲（parasite） 瘧原蟲、弓形蟲、隱孢子蟲及糞類圓線蟲等。

㈤、其它 沙眼衣原體引起的結膜炎和肺炎多見於新生兒。

與社區獲得感染的病原體相比較，醫院感染的病原體具有以下其特點。

1．大部分為條件致病菌 正常人皮膚黏膜常駐菌群及數量相對穩定，並對外來菌有拮抗排斥作用。在嚴重疾病或醫源性因素影響下，可改變常駐菌群種類、數量與構成比，使常駐菌導致感染，還可為外來菌侵入創造條件。

2．革蘭陰性桿菌較多 革蘭陰性菌廣泛存在於土壤和水中，是醫院感染的常見病原菌。銅綠假單胞菌在洗手池、垃圾箱周圍及衛生間等處均可分離出，消毒液等均可被污染並導致傳播。陰溝腸桿菌、洋蔥假單胞菌等也存在於醫院環境中，可在原發病基礎上引起感染。

3．多重耐藥性細菌常見 醫院感染者分離出的細菌常對抗生素有耐藥性，其中多數是多重耐葯菌株。如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSE）、耐青黴素的肺炎鏈球菌（PRP）及耐萬古黴素的腸球菌（VRE）等。

二、流行病學

㈠、感染源（source of infection）

1．感染者 病原感染者是重要的傳染源，從感染部位的膿液及分泌物排出的病原體致病力強，較易傳播給另一易感者。自身感染（即內源性感染）者感染源是病人自己，其病原來自原有正常菌群或正引起其他部位感染的微生物。內源性感染較常見（約佔醫院感染的30%），已引起了廣泛重視。

2．帶菌者 常駐微生物寄居於人體皮膚、口腔、胃腸道、呼吸道及泌尿道黏膜等，不引起癥狀稱為微生物定植或寄居。細菌定植或寄居者稱帶菌者。帶菌者可是帶菌病人，醫務人員及病人陪伴帶菌在一定條件下也可成為重要感染源。

3．環境儲菌源 醫院環境（包括醫療設備）被微生物污染可成為感染源，病原微生物可傳給易感病人。被污染的環境稱為環境儲源。

4．動物感染源 鼠類是鼠傷寒沙門菌等沙門菌的宿主，鼠排泄物污染醫院環境或食物可致鼠傷寒沙門菌感染，甚至發生暴發流行。

從病人、醫務人員及陪伴處獲得的感染稱為交叉感染。從醫院環境中獲得的感染稱為環境感染。交叉感染和環境感染均屬於外源性感染。

㈡、傳播途徑（spreded pass） 病原微生物可經病人或醫院工作人員的手、醫療用品、醫療器械、室內物品直接或間接接觸傳播；孕婦臨產時產道內病原體傳播給新生兒也屬接觸傳播。經飛沫、塵埃、醫用氣溶膠等傳播較常見。飲水與食物傳播常引起腸道感染。侵襲性治療設備如內窺鏡、呼吸機、輸液器、透析裝置等均可被污染而致感染傳播。靜脈輸入污染的液體、輸血及血製品等可致嚴重感染。空氣吸入、工作人員的手接觸和污染的醫療器械是主要傳播途徑。

㈢、易感人群 嬰幼兒、老年人、免疫功能不全，血液病、腫瘤、尿毒症、糖尿病、嚴重心肺及肝病等基礎疾病者是醫院感染的高危人群，對條件致病菌易感性強，尤其易發生感染。危重病人監護室、燒傷病室、血液病室、血液凈化中心及嬰兒室均是醫院感染的高危科室。病人接受各種診療措施使感染機會增加，病情越重感染機會越多。

三、臨床表現 （clinical manifestation）

醫院感染的臨床表現複雜多樣，因不同部位感染、不同臨床類型及不同的基礎疾病等導致病情輕重差異很大。

㈠、常見部位感染

1．肺部感染 肺部感染佔國內醫院感染的23.3%～42.0%。包括醫院感染肺炎（nosocomial pneumonia，NP）、氣管炎、支氣管炎和肺部其他感染。常因呼吸道器械操作、麻醉、氣管切開、呼吸機或藥物應用等使吞咽與呼吸道防禦功能減弱所致，也可因呼吸道吸入導致肺部感染。病原菌以革蘭陰性桿菌為主（約60.0%），如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎桿菌、產氣桿菌、不動桿菌屬、流感桿菌等。革蘭陽性球菌約佔28.5%，如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌及糞腸球菌等。還可有念珠菌屬、麴菌屬、卡氏肺囊蟲、巨細胞病毒等。吸入性肺炎常由厭氧菌與需氧菌混合感染所致。目前認為傳染性非典型肺炎（INP）是經呼吸道吸入新型冠狀病毒所致。典型肺炎表現為咳嗽、咯膿痰、胸痛、發熱，肺部濕囉音，X線檢查顯示肺斑片狀陰影。支氣管炎、氣管炎表現為發熱、咳嗽、肺部干囉音，X線可無異常陰影。醫院感染肺炎病死率達35%，免疫缺陷及二重感染的銅綠假單胞菌肺炎病死率可達70%以上。

2．、尿路感染 尿路感染佔國內醫院感染的20.8%～31.7%。包括有癥狀尿路感染、無癥狀菌尿症及其它尿路感染。無癥狀菌尿症很易漏診，在尿路感染中與導管相關的菌尿症可達37.3%～56.0%。病原菌以革蘭陰性桿菌為主（約80%），如腸桿菌科細菌、假單胞菌屬等。革蘭陽性球菌主要是D組鏈球菌及金黃色葡萄球菌等。長期使用抗菌藥物者真菌性尿路感染也常見。導尿、保留尿管及膀胱鏡檢查是引起尿路感染的主要誘因。典型表現為發熱、尿頻、尿急、尿痛，下腹觸痛及腎區叩痛，尿有膿細胞，清潔中段尿培養革蘭陰性桿菌數≥10⁵cfu/ml。

3．手術切口感染 切口感染包括切口和深部組織感染。據報道清潔皮膚切口感染率可達8.3%。術後感染除切口感染外，還有術後菌群失調等引起的肺部、尿路和腸道感染等。清潔手術切口感染主要累及皮膚、皮下組織，常見病原菌有金葡菌、β溶血性鏈球菌、艱難梭狀芽胞桿菌等。切口感染表現為筋膜層以上膿性分泌物或局部紅腫、疼痛、壓痛或發熱。深部組織感染表現為筋膜層以下引流出膿性分泌物，或切口自然裂開、局部疼痛或壓痛等。

4．胃腸道感染 胃腸道感染包括胃腸炎、腹腔（如膽道、肝臟、腹膜等）感染及壞死性腸炎。胃腸感染病原體種類多，容易發生流行者屬傳染病。現僅簡要介紹幾種醫院感染腸炎。

⑴．念珠菌性腸炎 本病以白色念珠菌腸炎常見，多由廣譜抗菌藥物引起腸道菌群失調所致。每日大便數次至10餘次，常為稀便或有粘液，嚴重者可因腸粘膜潰瘍而排血性稀便。大便鏡檢可見革蘭陽性酵母樣菌，革蘭陰性桿菌與陽性球菌比例降低，培養有念珠菌生長。

⑵．艱難梭狀芽胞桿菌結腸炎 本病是抗生素相關性腸炎（antibiotic associated colitis，AAC）中最嚴重的疾病，是由艱難梭狀芽胞桿菌所引起的小腸結腸炎。該菌至少可產生A毒素（腸毒素）、B毒素（細胞毒素）、蠕動改變因子及不穩定因子等毒素。在抗生素引起菌群失調時該菌生長過度而引起腸炎。輕者僅為水樣腹瀉，嚴重者可有粘液血便或血便，或有假膜。可伴明顯腹痛、發熱、休克或腸穿孔。

⑶．產腸毒素大腸桿菌腸炎 本病腹瀉大便呈水樣或蛋花樣。大便鏡檢無膿細胞及白細胞。

⑷．鼠傷寒沙門菌腸炎 本病主要見於小兒，尤其是嬰幼兒。急性起病，發熱、噁心、嘔吐、腹瀉，每日大便10餘次，稀便或粘液便，可有膿血便帶腥臭，大便培養可有鼠傷寒沙門菌生長。病程約5～7天。本病可在小兒病房暴發流行，需認真隔離與徹底消毒才能控制。

5．敗血症 醫院感染敗血症（nosocomial bcteremia）占醫院感染的5%，病情嚴重，死亡率高。國外報道病原菌中革蘭陽性菌比例增加，國內以革蘭陰性桿菌為主如大腸埃希菌、假單胞菌屬等。革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等均常見。近年厭氧菌及真菌引起者呈上升趨勢。可為兩種或以上菌引起複數型敗血症。病原菌來源包括：①原發局部炎症或感染灶；②損傷的粘膜；③血管內操作；④靜脈輸入污染的藥液或血液等。臨床表現因病原菌及年齡而異。常有不規則發熱、寒戰，體溫可達39～40℃，嚴重毒血癥狀，肝脾長大，可有轉移病灶及感染性休克。白細胞及中性粒細胞升高，血培養有病原菌生長。

6．輸血相關感染 輸血或血製品可引起乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）、EB病毒、巨細胞病毒、弓形體感染及輸血後瘧疾等。

7．中樞神經系統感染：顱腦手術或腦脊液分流術後所致的化膿性腦膜炎、腦膿腫等均常見。病原菌多為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，也可有腸球菌，偶為白色念珠菌。臨床常為起病急，發熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或昏迷，腦膜剌激征陽性及腦脊液壓力與細胞數升高等。

㈡、其他感染

1．燒傷感染 常見病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌及真菌，容易並發肺部感染與敗血症。

2．新生兒、嬰幼兒醫院感染 新生兒及嬰幼兒發育未健全，容易發生條件致病菌所致的腸道、呼吸道感染和敗血症，臨床表現不典型。

3．婦產科感染 產褥期感染病原菌多為鏈球菌、大腸埃稀菌、厭氧鏈球菌、脆弱類桿菌等。婦產科術後以尿路感染最常見，病原菌常為大腸埃稀菌、銅綠假單胞菌及念珠菌等。

4．五官科感染 包括鼻竇手術感染、中耳炎乳突手術感染、經乳突聽神經瘤切除術後感染等，病原菌既可是革蘭陽性球菌，也可是革蘭陰性細菌。

5．器官移植後感染 腎移植術、肝移植術後常有肺部細菌感染，肝移植術後還常發生革蘭陰性桿菌敗血症等。器官移植術後遠期可有巨細胞病毒、卡氏肺囊蟲感染等。

四、診斷（diagonosis）

㈠、疑診依據 醫院感染者常有嚴重基礎疾病，感染徵象常被掩蓋而易漏診。因此，凡有嚴重基礎疾病、長期使用激素或免疫抑製劑、廣譜抗生素或創傷性診療操作等誘因，出現發熱、毒血症、白細胞升高等不能用原有疾病解釋者均應疑診醫院感染。

㈡、病原診斷 疑診者應及時採集血、尿、痰、滲出液、膿液或腦脊液等進行細菌（必要時厭氧菌或真菌）培養，或直接塗片查病原體，以儘快確定病原。尤其要了解病原菌種類與特點，抗菌藥物敏感性，多種菌混合感染者應區別主要菌與次要菌，菌群失調狀況等。採用PCR等核酸技術有助於診斷不易培養或生長緩慢的細菌或病毒感染。血清或體液中特異性抗體或抗原檢測對病毒感染的診斷有一定意義。還可酌情進行B型超聲波、X光片、CT及內窺鏡或活組織檢查等。

㈢、病情診斷 應明確原發灶與遷徙性炎症部位、毒血症、敗血症等；基礎病種類、療效與現狀；診治措施及其影響如侵入性操作、手術部位、引流狀況，抗菌藥物使用種類、劑量、用法、療程、療效、不良反應，有無菌群失調及程度等。

㈣、診斷標準 中華人民共和國衛生部2001年1月2日發布的《醫院感染診斷標準（試行）》中規定醫院感染與非醫院感染的判斷標準如下。

1．具有下列情況之一者屬於醫院感染：

⑴．無明確潛伏期的疾病，入院48小時後發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的疾病，自入院起超過平均潛伏期後所發生的感染為醫院感染。

⑵．本次感染直接與上次住院有關。

⑶．在原有感染基礎上出現其他部位新的感染（膿毒血症轉移病灶除外），或在原感

染已知病原體的基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原有混合感染）的感染。

⑷．新生兒在分娩過程中和產後獲得的感染。

⑸．由於診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等感染。

⑹．醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。

2．具有下列情況之一者不屬於醫院感染：

⑴．皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎症表現。

⑵．由於創傷或非生物性因子刺激而產生的炎症表現。

⑶．新生兒經胎盤獲得（出生後48小時內發病）的感染，如單純皰疹病毒、弓形體

或水痘等。

⑷．患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

五、預防（prevention）

㈠、建立健全管理組織 衛生部規定300張床位以上的醫院應設立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科及科室醫院感染管理小組。醫療院長任醫院感染管理委員會主任，該委員會成員包括行政管理、臨床、護理、檢驗及醫院感染管理專職人員。醫院感染委員會根據衛生部《醫院感染管理規範》及《一次性使用輸液（輸血、注射）器臨床使用管理》等規章制度制定本醫院醫院感染控制規劃、標準和制度等。醫院感染管理科負責實施委員會的決定並組織醫院感染的監測、管理、定期檢查等工作。醫院感染管理小組負責本科室醫院感染管理工作。

㈡、建立健全監測制度 監測醫院感染的發生、分布，以及影響因素，定期整理提供病原種類、細菌耐藥性、抗生素使用情況等有價值的數據資料。近年有用分子流行病學方法調查革蘭陰性細菌超廣譜β內醯胺酶（ESBLs）類型以確定感染源。尤其要監測醫院感染高危科室醫院感染率，分析病人罹患因素如年齡、基礎疾病、免疫功能降低及正常菌群破壞狀態，手術室環境凈化狀態、醫療器械消毒滅菌質量、無菌操作執行情況及醫院感染控制效果等。醫院感染委員會根據上述監測資料制定具體措施有效控制醫院感染。各科室醫務人員要認真落實各項規章制度和醫院措施。

㈢、積極控制傳染源 及時治療醫院感染者，對傳染性或耐用藥性病原體感染者應隔離治療。接觸病人前後洗手，妥善處理感染病人的排泄物、分泌物及其所污染的物品、器械和敷料等，確保醫療用具、手術器械、藥品敷料等使用安全。除臨床科室外，消毒滅菌室、洗衣房、藥品製劑室、營養室、醫院環衛、污物與污水處理等後勤供應部門也與醫院感染源控制密切相關。因此，醫院所有工作人員均應掌握預防醫院感染有關知識，嚴格執行醫院感染控制措施。

㈣、合理使用抗生素 合理使用抗生素是控制醫院感染的重要措施。因此，應嚴格掌握使用抗菌藥物的適應症，儘可能按病原菌及其葯敏結果選用抗菌藥物。預防應用抗生素必須有明確指征。盡量避免局部應用抗生素。

㈤、保護易感人群 積極治療惡性腫瘤、血液系統疾病、糖尿病、尿毒症及肝硬化等基礎疾病，適當用免疫增強劑等提高患者免疫功能。掌握創傷性診療操作適應症，外科手術操作精細。盡量不輸血或血製品，避免發生輸血相關感染。

（劉自貴）

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