會陰撕裂傷作為產科質量評估的標準具有局限性

06-29

會陰裂傷是指產婦在分娩過程中，胎頭通過會陰處引起的裂傷。一般會陰裂傷被分為 I-IV 度，III 和 IV 度會陰裂傷是分娩過程中相對嚴重併發症。旨在為會陰裂傷患者的診斷、管理和治療提供有證據基礎的指導，2015 年英國皇家婦產科學會（RCOG）、美國婦產科醫師學會（ACOG）和加拿大婦產科醫師協會（SOGC）相繼發布了會陰裂傷的管理指南。現將 2015 年三大婦產科協會關於會陰裂傷管理指南主要內容總結如下：

RCOG 指南建議

1. 會陰撕裂四度分類如下：

I：會陰部皮膚和/或陰道粘膜損傷

II：有會陰部肌肉損傷、但無肛門括約肌損傷

III：有肛門括約肌複合損傷

3a：肛門外括約肌（EAS）肌層撕裂＜50%

3b：EAS 肌層撕裂＞50%

3c：EAS 和內括約肌（IAS）均有損傷

IV：內、外括約肌以及直腸粘膜均發生損傷

2. 2015 年 RCOG 指南在描述產科肛門括約肌損傷時，應使用該指南闡述的分類方法。若不確定Ⅲ度損傷的程度分級，則可將其歸為更高級別的損傷中，而不是低一級別。產科肛門括約肌損傷（OASIS）包括會陰 III 度和 IV 度損傷。

3. 產科肛門括約肌損傷（obstetric anal sphincter injuries，OASIS）的危險因素如下：亞洲人；未產婦；嬰兒出生體重大於 4 kg；肩難產；枕後位；第二產程延長，產程超過 2 小時，時間持續越久，危險度越高；陰道助產。臨床醫生應需要意識到產科肛門括約肌損傷（OASIS）的危險因素，但同時也應注意到現存的危險因素並不能完全準確預測 OASIS 是否發生。

4. 臨床醫生應告知產婦關於外陰切開術的保護作用的現有證據各方結論並不一致，還存在爭議。工具助產過程中應考慮使用會陰正中旁切開術，並確保會陰部擴張時從中線沿 60°角切開。在胎頭著冠時，會陰保護具有保護會陰的作用。同時，在第二產程過程中輕微按壓會陰也具有降低 OASIS 發病風險的作用。

5. 對於既往分娩過程中發生過 OASIS 的女性，醫生應注意分娩方式的選擇。再次妊娠時，預防性外陰切開術有無保護作用尚不明確，因此除非有臨床指征，否則不必進行外陰切開術。對於既往妊娠中發生過有癥狀的 OASIS、肛門內超聲和/或測壓提示異常的所有女性，再次妊娠時應考慮剖腹產分娩。

ACOG 指南建議

1. 會陰撕裂傷作為產科質量評估的標準具有局限性，嚴重會陰撕裂的發生率不應該被用作產科質量的標準。其原因如下：（1）III 和 IV 度會陰撕裂可能定義的不統一。（2）嚴重的會陰撕裂與不可改變的危險因素密切相關。（3）為了降低嚴重會陰撕裂傷的發生率而減少手術經陰道分娩的使用，可能會導致剖宮產率增加。

2. 無輔助陰道分娩的外陰切開率是可作為產科質量評估標準，但該標準普遍使用之前需要驗證。

3. 嚴重會陰裂傷的危險因素：高齡產婦；初產婦；亞洲人；巨大兒；枕後位；會陰正中切開術；手術陰道分娩。

OGC 指南建議

1. 產科肛門括約肌損傷在產鉗輔助分娩較真空吸引器輔助陰道分娩更常見。

2. 產科肛門括約肌損傷與產後尿瀦留的風險增加密切相關。

3. 複發的產科肛門括約肌損傷在隨後妊娠分娩中的危險性為 4%～8%。

4. 無論是自然陰道分娩還是器械助產，對於預防產科肛門括約肌損傷，限制性會陰切開術優於常規側切。如果有會陰切開指征，相對於會陰正中切開術，優先考慮會陰正中旁切開術，最佳切角不少於 45 度，理想角度在 60 度左右。

總結

從三大婦產科學會關於會陰裂傷管理指南，我們可以得出如下結論：關於外陰切開術的保護作用的現有證據各方結論並不一致，還存在爭議。會陰撕裂傷作為產科質量評估的標準具有局限性，嚴重會陰撕裂的發生率不應該被用作產科質量的標準。無論是自然陰道分娩還是器械助產，對於預防產科肛門括約肌損傷，限制性會陰切開術優於常規側切。