醫院管理年經驗交流材料

06-29

　　規範醫療服務行為、保障醫療質量安全是醫院貫徹落實科學發展觀，以人為本、以病人為中心的根本體現。一段時間以來，醫生用藥問題一直是社會熱點，「亂開藥」、「大處方」等極少數存在的不正之風受到社會廣泛詬病。因擔心醫生開大處方，患者不敢取葯，因擔心患者誤解，醫生不敢果斷處方，醫患之間相互猜疑，互不信任，直接結果就是導致醫患關係惡化，神聖而嚴肅的醫療活動被扭曲，損害的是患者的利益，危害的是人民群眾的生命安全。如何解決藥品監管中存在的一些問題是上級主管部門和醫院管理者共同的課題，近幾年來，我們以醫院管理年、創建「規範收費醫院」、「平安醫院」、等級醫院複核評審等活動為契機，嚴格規範服務行為，以「三合理」規範合理用藥為突破口，把握工作內涵，深入臨床實際，強化葯事監管，取得了一定成效。

　　一、加強教育和培訓，強化醫務人員合理用藥意識

　　醫學是一種科學，醫療是一種特殊的服務，看病吃藥看似天經地義，但原則是什麼？是合理用藥！是針對患者病情、符合用藥規範、遵循醫療原則，同時要尊重患者權益。為強化醫務人員合理用藥的理念，醫院開展了一系列活動。展開了為期一個月的「合理用藥宣傳月」，專題宣傳合理用藥，在全院範圍內掀起一股「學習合理用藥知識，培養合理用藥意識」熱潮。院主要領導親自指導，分管領導全程參與。舉辦「合理用藥宣傳月」動員會，要求全院醫務人員認真學習合理用藥的相關知識和規定，積极參与宣傳月活動，提高合理用藥、安全用藥的意識。針對如何合理使用抗生素，舉辦了5場專題講座。分系統、分場次對內科和外科系統的醫務人員進行了4場「抗菌藥物臨床合理應用」的培訓。專門邀請江蘇省人民醫院趙旺勝教授為全院醫師和醫學檢驗中心人員就「加強耐葯菌監測，送好標本選對葯」進行專題講座，專家講得精彩，醫務人員聽得認真，通過學習大家知道了規範化採集標本能提供重要的臨床感染信息，為臨床合理用藥提供依據，掌握了規範，理清了思路，對今後臨床工作有很大的指導性。醫務處和「三基」培訓辦公室等部門組織了全院性的「合理用藥」知識競賽，把合理用藥宣傳月活動推向了高潮。全院上下營造了「合理用藥、安全用藥」的良好氛圍，廣大醫務工作者提高了藥物使用的專業知識水平，強化了合理用藥、安全用藥的意識，為提高醫療質量內涵、保證醫療安全奠定了堅實的基礎。

　　二、加強日常管理，保證臨床用藥質量安全

　　醫院葯事工作是醫療工作的重要組成部分，隨著時代的進步和現代醫藥衛生事業的發展，醫院葯事管理注入了新的內涵，葯事管理的重心，從對「物」的管理逐步轉變為重視「人」用藥的管理，即以對患者合理用藥為中心的系統葯事管理。

　　強化組織管理。醫院有專門的葯事管理組織機構，院葯事管理委員會成員由內、外、婦、兒等臨床科室和藥劑科等相關管理處室的高級職稱的專家組成，分管院長任委員會主任委員。葯事管理委員會承擔著醫院《基本用藥目錄》和《醫院處方集》的制定、新葯的引進評審、監督指導本院科學管理藥品、保證藥品質量、促進合理用藥、安全用藥等一系列的職責和任務。藥劑科作為醫院葯事管理的重要職能部門，下設門診、住院中、西藥房、臨床藥學室、藥學情報資料室等部門，藥學專業人員佔94.11%，有8人具有藥學高級以上職稱，28人具有國家級執業藥師資質。

　　強化制度管理。醫院認真貫徹落實國家《藥品管理法》，嚴格執行相關法律法規，相關處室依法認真做好藥品採購、調劑使用、藥學科研等各項工作。建立、健全了藥品調劑管理、葯庫管理、藥物質控管理、臨床藥物使用與管理、藥物評價與促進合理用藥管理、藥學信息管理等各項規章制度，加強藥品使用的環節管理，對新藥引進堅持公開、公平、公正的原則，機制透明，陽光操作，嚴格按程序篩選，對進院藥品的生產廠商和配送企業嚴格資質審查並定時跟蹤複核，按規範程序索證、簽訂質量保證協議，必要時請葯監部門幫助甄別。加強了藥品的入庫驗收，對不符合要求的藥品堅決拒收。做好在院藥品的定期養護管理，嚴防藥品過期、變質。特別重視對麻醉、精神、毒性藥品的管理，完善了各類特殊藥品管理制度，麻醉藥品、第一類精神藥品實行「五專」管理，二類精神藥品實行「四專」管理。加強對相關衛技人員特殊藥品管理法規、制度、專業知識的培訓，考試合格的授予麻、精藥品處方權，並將有麻、精藥品處方權醫師姓名和簽字留樣在藥房。規範特殊藥品處方用紙和特殊藥品處方用量，明確必須開具紙質專用處方。按照《麻醉精神藥品管理條例》，制定癌症疼痛患者麻醉精神藥品取葯流程，明確門診專用窗口調配，每日進行消耗登記。定期組織對特殊藥品管理的檢查，對病房麻醉藥品設定基數，班班交接，定期檢查，做好記錄，按規定做好特殊藥品回收銷毀，依法做好採購、使用、保管等環節安全管理，嚴防藥品濫用和流入非法渠道。由於工作規範，醫院藥房首批高分通過市「規範藥房」評審、adr報告等工作多次受到市葯監局的表彰，在「等級醫院複核評審」、「醫院管理年」督查等多項檢查中，多次獲得了省市有關專家的好評。

　　強化藥品不良反應報告。做好藥品使用過程的安全性監測，加強藥品不良反應的監測和報告，每年年初公布本院藥品不良反應重點監測品種目錄。組織對藥學、醫護人員進行藥品不良反應相關知識的培訓教育，通過制度、考核等措施鼓勵進行藥品不良事件的報告。做好對臨床安全合理用藥警戒工作，專人每天收集權威部門發布的藥品不良反應信息和重大藥害事件的情況，及時通過院內網或《葯訊》發布以警示臨床安全合理用藥。及時對本院上報的藥品不良反應進行分析反饋，根據全年藥品不良反應報告信息分析結果，發布下一年度重點監測的藥品目錄。醫院多年來未發生嚴重藥害事件，連續3年被評為揚州市藥品不良反應監測和報告工作先進單位，在各級葯監主管部門通報的藥品不良事件中，無一品規在我院臨床應用。

　　三、加強考核監管，促進臨床合理用藥

　　今年醫院把臨床合理用藥作為落實「三合理」規範的重點，在宣傳教育的基礎上，重點狠抓考核監管，力求把藥品監管工作推上新的台階。

　　明確目標，制訂標準。以衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《江蘇省醫院抗感染藥物使用管理規範》為標準，以臨床標準路徑、同質化治療為突破口，制定了《關於合理使用藥物的管理規定》，嚴格規定了臨床抗感染藥物確診後使用、聯合使用、圍手術期預防應用和抗腫瘤藥物、中藥注射劑（活血化瘀葯注射劑，中藥抗病毒注射劑，消水腫中藥注射劑）、靜脈用維生素製劑等的使用原則以及各級醫務人員藥物使用的許可權，實行分級管理，超許可權用藥嚴格審批。為促進臨床規範用藥、合理用藥，有效提高臨床醫護人員和藥師對合理用藥、安全用藥、經濟用藥的認識，藥劑科及時做好藥學信息情報的搜集整理，整理了《常用注射劑配伍禁忌表》、《常用見光易變質藥物目錄》、《醫院常用麻醉精神藥品處方最高限量值》、《常用抗生素皮試液配製操作流程》、《醫院常用中藥注射劑的配伍禁忌和不良反應》等，供臨床醫護人員學習參考，使大家學有規範，干有標準。

　　多措並舉，有序推進。建立處方評價制度，每月隨機抽取相關科室處方按照標準進行評價，定期公布評價結果。對每季度由合理用藥軟體攔截的不合理用藥電子處方進行匯總分析，反饋臨床，提高醫師電子處方合理用藥水平。建立臨床藥師制度，明確臨床藥師職責規範，臨床藥師深入病區參與查房、討論，加強對臨床用藥的藥學指導和藥學諮詢，5名臨床藥師定期深入呼吸科、icu、神經科進行臨床查房，積極書寫葯歷，參加疑難、危重病例討論，參與病人治療用藥方案的制訂，常規開展6種治療藥物血葯濃度監測。為逐步推開工作，醫院確定消化內科、神經內科、呼吸內科、血液科、胃腸外科、放化療科、急診科、婦產科等8個科室為合理用藥工作試點單位，制定了各科常見病臨床用藥標準方案，經科室、醫院討論後執行，以規範專科醫生的用藥行為，進而以點帶面，由此推動全院性的合理用藥工作不斷深入。截止今年7月，我院門診抗生素使用率僅為18.6%（其中，一線抗生素使用率為65.9%，一、二線抗生素合計使用率為89.9%，三線抗生素使用率為10.1%），住院抗生素使用率僅為26.5%（其中，一線抗生素使用率為24.5%，一、二線抗生素合計使用率為73.1%，三線抗生素使用率為36.9%）

　　多部合力，強化監管。認真執行「雙糾」監管制度，實行藥品使用動態監管，每季度進行抗菌藥物用量排序，對異動情況進行分析，組織專家評議，超常預警，必要時實行告誡停用。改終末質控為環節控制，定期組織老專家檢查在院在床電子病歷，每周二、三組織臨床藥師檢查在架住院病歷，院領導帶隊不定期突擊查房，抽查用藥的合理性情況。醫院還設立了醫療總值班，每天抽查3個病區的合理用藥情況，檢查情況院部晨會上反饋，檢查中發現的問題醫務處立即督促科室改進並安排第二天的醫療總值班對改進情況進行複查。對檢查發現的無指征使用抗菌藥物，無指征聯合使用抗菌藥物，圍手術期不合理使用抗菌藥物（包括藥物選擇不當、違規升級、超時限應用等），治療性抗生素應用前未留取細菌學標本，不合理聯合應用兩種以上「活血化瘀」中藥靜脈製劑，違規使用抗腫瘤藥物，違規使用維生素，不合理應用「抗病毒」類的中藥靜脈製劑等，嚴格按照《合理用藥考核規定》，考核兌現，實施獎懲。並通過院內網、《葯訊》等通報反饋給臨床醫生和所有臨床科室。院行風辦糾風部門根據領導指示，積极參与，對臨床合理用藥檢查中專家發現的突出問題或者藥品動態監管中出現的異動苗頭問題以及舉報反映的藥品回扣問題等進行干預，有針對性地核查，必要時談話、告誡，提醒醫務人員規範行為。一系列舉措促進了藥品使用規範化管理，保證了醫療安全。

　　四、堅持以病人為中心，持續改進藥學服務工作

　　醫院堅持誠信醫療、辦事公開，在醒目位置實時公示藥品價格，遇有價格調整及時調整到位並更新公示到位；強調醫患溝通，明確規定大額或自費藥品使用前必須徵求患方意見，滿足患者知情同意選擇權。取葯是診療的重要環節，過去患者取葯排隊「長時間等待」是病人最反感、反映最多的問題，為解決這一難題，我們藉助醫院信息系統升級換代，實施電子病歷、電子處方，修改門診西藥房的服務流程，成立調配、複核小組，調配與發葯分開。病人的處方繳費後同時將取葯信息傳到自動分配的發葯窗口，並列印出發葯清單。配方人員事先調配好藥品，窗口複核發葯者核對處方、藥品及清單，交代藥品使用方法和注意事項。流程優化後變原來的「病人等葯」為「葯等病人」，大大縮短了病人取葯等候時間；同時，加強了複核和用藥交待，減少了發葯差錯。藥房實行彈性排班，高峰時及時增加人員，提前開窗，延時關窗；建立應急取葯預案和流程，保證應急用藥的及時到位。為強化對病人科學用藥、合理用藥知識的宣教，設立藥物諮詢窗口，明確專人，接受病人和臨床醫護人員的合理用藥諮詢。印製了13種健康教育處方，免費供病人自由取閱，大大方便了患者，藥學服務滿意度不斷提高。