肥胖症2

　 肥 胖 症 　　肥胖症(obesity)又稱肥胖病，是指人體因各種原因引起生理、生化功能異常，攝人熱量超過消耗熱量，導致多餘熱量以脂肪形式積存於皮下或組織的一種疾病。而肥胖症的定義標準，WHO(世界衛生組織)1998年推薦以體重指數[BM!，即體重(kg)街高，(一2)]為標準。歐美成年人BMI≥25為超重，BMI~30為肥胖；而WHO西太區官員及國際肥胖工作組(107F)2000年2月對亞太地區肥胖進行重新定義，亞太地區成年人BMI~23為超重，BMI≥25為肥胖。後者也是目前我國醫學界最新定義。而我國既往使用標準為在標準體重基礎上超過10％為超重，超過20％為肥胖。 　　肥胖症根據其原因及發病機制分為繼發性和單純性兩類。一般非由顯著內分泌及代謝疾病引發的即是單純性肥胖症，．臨床上一般可分為兩種情況：一是體質性肥胖，即自幼肥胖，與25歲以前營養過剩有關，多由脂肪細胞數量增加所致。另一是獲得性肥胖，是由於25歲以後的營養過度，導致脂肪細胞肥大、脂肪前細胞數量增加所致。 　　肥胖患病率在全世界各地均有日益增加的趨勢，已經成為醫學界及社會公眾日益關注的嚴重公共衛生問題，在有些國家肥胖發生率在5—7年間增加了50％，歐美國家發病率較高，而有些發展中國家更明顯，如薩莫亞的波利尼西亞成人中肥胖者達70％以上。在我國，形勢也一樣嚴峻，1982年到1992年間城市肥胖人口由9．7％增加到14．9％，而北京阜外醫院武陽豐等最近調查顯示，我國發達地區35—59歲人群BMI≥25者超過50％，而且80年代初--90年代初及90年代末逐步大幅上升。大連醫科大學對大連地區2500名40歲以上中老年調查BMI≥25者達52．2％。2001年最新公布的研究結果顯示，我國北京、上海、廣州等城市兒童肥胖症10年間增加了1倍，而與肥胖症密切相關的糖尿病、高血脂、高血壓、心血管疾病在肥胖人群中顯著多於正常體重者。因此，WH01997年宣布肥胖病為全球性流行病。 　　對於肥胖症，中醫歷代醫籍早就將其作為病理狀態論述並闡述其引發的各種疾患。如《說文解字》曰：「肥，多肉也。」《禮記》曰：「膚革充盈，人之肥也。」《靈樞．衛氣失常篇》根據人的皮、肉、氣、血的多少，對肥胖人進行分類，根據氣血陰陽盛衰，分為「有肥、有膏、有肉」3種基本類型。《靈樞。逆順肥瘦篇》描述其表現為「年質壯大，氣血充盈，膚革堅固……此肥人也。」對其病因則描述為「膏粱之疾」、「久卧傷氣，久坐傷肉」，說明多食肥甘厚膩、缺乏運動是其原因之一，也闡述了其繼發病證「肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴」，或可引發「仆擊、偏枯，肥貴人則膏粱之疾也」(《素問。通評虛實論》)。 　　近年來，對其治療有飲食、行為干預、藥物療法、手術療法等，而採用中醫或中西醫結合方法如中藥、氣功推拿、針灸、耳針等治療大大豐富了本病的治療措施，也取得較好的療效。

　　[病因病理] 　　(一)中醫學認識 ． 　　中醫學對肥胖症病因的認識，外因是多食肥甘、痰濕瘀濁，內因與素體脾腎氣虛、先天稟賦相關，而環境精神情志等也是其影響因素，現綜合古今論述，歸納如下。 　　1。多食少動 如《素問．奇病論》曰：「此人必數食甘美而多肥也。」《素問．通評虛實論》曰「肥貴 ．人則膏粱之疾也。」現代中醫學亦認為，本病與過食肥甘、膏粱厚味之品有密切關係，如過多進食脂肪和糖類食物，多餘的熱量就會轉化為脂肪儲存於體內，蓄積過多，則為肥胖。同時，飽食傷脾損腎，脾腎氣虛，運化輸布失司，清濁相混，不化精血，膏脂痰濁內著，加重肥胖程度。而久卧、久坐、運動少、體力活動缺乏則是肥胖的另一重要病因，《素問．宣明五氣篇》曰：「久卧傷氣，久坐傷肉。」傷氣則氣虛，傷肉則脾虛，氣虛脾虛則導致運化失司，代謝失常，精微不能轉輸，痰濕瘀濁內停，膏脂內聚，使人肥胖。 　　2．先天稟賦與體質 肥胖者部分呈家族性分布，父母、兄弟均為肥胖，而且該類患者為自幼肥胖，說明其與先天稟賦及體質有關。《靈樞。陰陽二十五人》中指出，「土形之人，……圓面，大頭，美肩背，大腹，美股脛，小手足，多肉」，為全身性肥胖，「水形之人，……大頭，小肩，大腹……。」其為腹形肥胖，均與先天稟賦和體質有密切關係。《神相全編》也說：「木瘦金方水主肥，土形敦厚背如龜。」說明稟賦體質在肥胖的形成中佔有非常重要的地位。 　　3．年齡及性別 肥胖症在各個年齡階段均有，但更多見於中老年，北京阜外醫院1998年對我國不同地區人群15395人統計，39-59歲肥胖者超過50％。所以《素問．陰陽應象大論》曰：「年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰矣。」近年來，肥胖發病有逐漸低齡化的趨勢，而少年兒童中大量出現的「小胖子」也日益引起關注。 　　肥胖者女性明顯多於男性，而且產後、絕經後逐漸增多，故《傅青主女科》有。婦人體質肥盛，恣食厚味」之說，許多醫家認為，這與婦女產後、絕經後腎氣漸衰，不能化氣行水，濕濁內停有關。 　　4．地理環境 中國幅員遼闊，物候地理飲食習性不同，北方天寒地燥，人多彪悍剛強，喜食牛羊醇酒，味重而偏咸，肥人較多；而南人「氣浮而薄」，食多果蔬魚貝，較少肥胖。北京阜外醫院1998年研究我國人群肥胖率北方明顯高於南方。 　　5．精神情志 中醫學認為「心寬體胖」，心情開朗，情緒不易緊張、激動的人，脾胃功能良好，水谷精微充分吸收轉化，容易形成肥胖人；而憂思傷脾，惱怒傷肝，驚恐傷腎，七情失和，精神內傷，均可導致臟腑功能失調，代謝失調，．痰濕瘀濁內生，發為肥胖。 　　6．臟腑功能失調 肥胖是人體能量代謝失調和臟腑功能失調的綜合結果。肥胖的病位主要在脾與肌肉，但與腎氣虛衰關係密切，亦與肝膽及心肺功能失調相關。其病性本虛以氣虛為主，主要表現為脾腎氣虛，其中與脾胃關係尤為密切，脾胃為後天之本，氣血生化之源，主受納、腐熟、運化、吸收、輸布，是維持人體營養物質代謝正常進行的根本。《素問集注．五臟生成篇》指出：「脾主運化水谷之精以生養肌肉，故主肉。」「肉也者，所以主一身之肥瘦。」中年以後，脾胃運化功能逐漸減退，對肥甘厚味的運化功能也逐漸減弱，水谷精微不能化生輸布，蓄積體內而為痰濕脂濁，軀脂滿溢，再加上年高以後好靜少動，形體逐漸肥胖，後世認為「肥人形盛氣衰」，則是根據胖人喜靜惡動，且易動則氣短、汗出的表現，認為多有氣虛。清．陳士鐸《石室秘錄》日：「肥人多痰，乃氣虛也……必須補其氣」。《景岳全書》對其病機作了闡述，謂「何以肥人反多氣虛?蓋人之形，骨為君也，肉為臣也。肥人者，柔勝於剛，陰勝於陽也。且肉與血成，總皆陰類，故肥人多有氣虛證。」據中國中醫研究院1036例肥胖人調查，86．4％均有不同程度的氣虛表現。腎為先天之本，內藏真元之氣，腎氣腎陽之充沛與脾胃之氣共同保證身體內溫煦、氣化、運化、轉輸功能的正常，腎氣不能溫煦脾土，或脾胃不能充養腎元，則脾腎兩虛，氣化失常，營養物質的運化、輸布、貯存失去平衡，水谷不生精微，反化痰濕脂濁，發為肥胖。故有「肥人多痰」而「痰之本無不在腎」之說。現代臨床研究亦認為脾腎兩虛是肥胖發生的重要病機。肝主疏泄，性喜條達，以柔順為和，有升發陽氣、健運中州、升降三焦之功。若肝氣鬱結或疏泄太過則氣機失暢，必然引起機體氣化功能失其常度。三焦升降無權，不僅造成膏脂、痰濁、水濕停聚，肢體肥胖，肝氣鬱滯，不僅影響脾之健運，還能導致膽府疏泄失常，不能正常泌輸精汁以凈濁化脂，遂致脂質內聚而發為肥胖。近年臨床研究通過大量病例分析其情志抑鬱、胸悶氣短、脅脹不適等共有癥狀，認為肝鬱氣滯導致膏脂、濕濁停留是肥胖發病原因之一。 『 　　7．痰濕瘀濁停滯 從古至今，中醫學認為，無論飲食肥甘、脾腎氣虛、七情所傷等各種因素，其導致肥胖的病機均不離痰濁水濕停聚，《丹溪心法》雲「肥人多是痰飲」，《石室秘錄》曰「肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運化，故痰生之。」《醫門法律》則言「肥人濕多」，無論是臟腑功能失調，運化轉輸失職而致痰濁水濕內生，或是飲食、環境、氣候導致感受外濕，都可影響體內水谷津液的運化轉輸，而發為肥胖。痰濕偏重的人形體一般都比較豐盛臃腫。水可由濕邪轉化積聚而成，水液瀦留或代謝障礙，都可引起肥胖。可見痰、水、濕之邪蘊於體內，均可導致體態臃腫肥胖。而「瘀血阻滯」是肥胖症病因病機學說中新的提法之一，無論是脾氣虛，氣失推運，還是肝鬱氣滯致瘀，均可導致瘀血阻滯。因此，現代中醫學提出「肥人多瘀」(中醫研究院西苑醫院)。血瘀既可由氣滯引起，亦可由痰濕轉歸所致。此外，由於血中成分變化，脂質增加，也可致瘀，瘀與脂可相互轉化。古有肥人血濁的說法，濁即有瘀的含義，還有脂的內容。因此，對肥胖症的病因病機也有人提出「痰可夾瘀」、「痰可致瘀」、「痰瘀相關」的學說。 　　(二)西醫學認識 　　肥胖病的病因尚未完全明了，現已知道與遺傳、神經、內分泌、飲食、精神、運動、生活方式等多種因素有關，但具體到一位病人，可能是多因素共同作用而成。 　　1．遺傳 人類流行病學研究表明，單純性肥胖症可呈一定的家族傾向。肥胖的父母常有肥胖的子女；父母體重正常者，其子女肥胖的機率約10％，而父母中工人或2人均肥胖者，其子女肥胖的機率分別增至50％和80％，但未能確定其遺傳方式。對肥胖者收養子女患病情況有類似的家庭聚集情況。此外，單卵雙胎出生後分開撫養，成年後其體重差別可為4．5kg或更多。因此，肥胖症在某些家庭的聚集傾向並非遺傳易感性，而與行為因素，即有共同的生活方式如對食物的偏好和不喜歡體力活動等有關。說明遺傳因素在肥胖發病中起著重要作用。對肥胖動物模型的研究表明，某些突變基因有誘發脂肪沉積的作用。1994年Friedman首次發現並克隆了第6對染色體上的0b基因，作為肥胖基因並依DNA順序合成了0b蛋白，即現在成為肥胖症研究領域熱點的瘦素(Leptin)，是人體體脂調節的一種重要信號，當人飽食、體重增加、身體脂肪容量增大時瘦素分泌增加，通過中樞及外周的一系列反應使攝食減少，耗能增加，脂解加強；而飢餓及機體脂肪容量下降使瘦素血中水平明顯下降。臨床研究顯示，在肥胖症病人中瘦素水平明顯高於非肥胖者，而體重並未得到調整下降，美國開展的用瘦素減肥試驗作用並不理想，推測之一是肥胖病人存在「瘦素抵抗」。也有人從「節儉基因型」假說出發，認為人類在長期食物短缺年代為適應生存進化過程中形成「節儉基因型」，通過加強熱量貯存機制來「備荒」，在現代經濟發展、食品豐足的時代便促成了肥胖發病。 　　2．中樞神經 大量臨床和實驗研究表明，中樞神經系統可調節食慾和營養物的消化、吸收。電刺激實驗動物下丘腦腹內核(VMH)可引起拒食，而破壞該區或刺激下丘腦腹外側核則引起多食、高胰島素血症和肥胖。二者在肥胖症發病機制中起重要的調節作用。臨床上也可見到下丘腦或邊緣系統的炎症、腫瘤、外傷、手術引起肥胖。進食的調節有短期和長期兩種作用。短期的影響包括進餐時和進餐之間的飽感信號的作用，在胃腸道、肌伸張受體、化學感受器和滲透壓感受器發出信號，經神經、體液途徑送至中樞神經系統，以調節食慾。而長期影響則與穩定狀態的體重有關。但在臨床上單純性肥胖患者不一定有下丘腦病變。 　　3．精神因素 精神因素在肥胖發病中也很重要，大腦飲食中樞受制於精神狀態，當精神高度緊張時，交感神經興奮，食慾會受到抑制；而迷走神經興奮時，胰島素分泌增多，食慾異常亢進而引起肥胖。中樞神經系統可調節食慾、營養物的消化和吸收。 　　4。代謝因素 胖人合成代謝亢進，在休息及活動時能量消耗均較一般人為少。肥胖人在不活動時對冷的反應差，不如一般人那樣增加代謝率消耗脂肪。肥胖人常伴有脂質代謝紊亂，在飢餓下不易發生症。推測在肥胖和非肥胖者之間存在著代謝的差異，例如營養物質可能較易進入脂肪生成途徑，脂肪組織從營養物質中攝取能量的效應加強使甘油三酯合成和貯存增加，貯存的甘油三酯動員受阻。但肥胖與非肥胖者的基礎代謝率和飲食引起的生熱作用無明顯差異。 　　5．內分泌 單純性肥胖症患者有明顯內分泌功能的改變，但可能是肥胖症的結果而非原因。肥胖症病人、肥胖嚙齒動物(不論遺傳性或損傷下丘腦)均可見血中胰島素升高，提示高胰島素血症可引起多食，形成肥胖。一些神經肽和激素(包括縮膽囊素、蛙皮素、胃動素、生長抑素、胰島素、內啡肽、神經肽Y、甘丙肽、血清素、兒茶酚胺)在肥胖者中，女性明顯多於男性，這是由於女性脂肪細胞明顯多於男性。其次，女性的雌激素水平高於男性，而雌激素能促進脂肪合成，再加上女性的日常活動量小，熱量消耗較少，使脂肪在體內蓄積過多。 　　6．飲食與運動 肥胖與營養因素有很大關係，隨著高熱量飲食的過多攝人，脂肪合成加強，過多熱量以脂肪的形式儲存起來，形成肥胖。發達國家及經濟在短時間內高速成長的發展中國家肥胖症高患病率與此密切相關。多食可發生在任何年齡，但在年幼開始多食對肥胖的發生有重要意義。肥胖症也與生長因素有關。脂肪組織塊的肥大可由於脂肪細胞數量增多(增生型)或脂肪細胞體積增大(肥大型)或脂肪細胞同時增多、增大(增生肥大型)而引起。幼年起病者多為增生型或增生肥大型，肥胖程度較重，且不易控制。成年起病者多為肥大型。亦有研究認為肥胖者日攝人熱量少於非肥胖者，是由於體力活動太少而致肥胖，少動是肥胖原因之一，但只是非特異性原因。運動不足不僅是單純的能量消耗減少，助長肥胖，而且在肌肉組織由於胰島素抵抗性增大而直接導致耐糖能量低下，這些都有利於肥胖的發生。目前運用運動療法和控制飲食以減輕體重的盛行亦從另一方面說明了運動不足是肥胖發生的危險因素。 　　7．生活方式的影響 有研究證實，肥胖與人群教育水平及社會地位有關係，美國黑人肥胖率較白人高，與文化教養、飲食習慣及生活方式有關。而發展中國家與發達國家經濟地位的內涵不同，肥胖率在高教育水平、城市人口中反而高於農村。 　　現代生活方式如交通工具的普及、電視的普及也是造成肥胖的因素之一。2001年5月6日新華社公布中國預防醫學科學院營養與食品衛生研究所研究結果，迷戀電視、快餐及不吃早餐促進兒童肥胖發生，每天多看1小時電視，肥胖發生率增加1。5％。另有研究表明，吸煙者及飲酒者BMI低於非吸煙、非飲酒者，其機制尚不清楚。 　　特定職業對肥胖發病有一定影響，如有研究顯示廚師、啤酒廠、食品廠員工肥胖發病率顯著高於普通人群，可能與攝人熱量過多有關。 　　(三)中西醫結合研究 　　對肥胖症病因病機的中西醫結合研究較少。中國中醫研究院王琦等對肥胖病人痰濕體質血脂、血糖、胰島素、Na、一K、一ATP酶活性研究結果表明，痰濕型體質的總膽固醇(7C)、甘油三酯(TG)、極低密度脂蛋白(VLDL—C)、血糖及胰島素水平顯著高於非痰濕型體質，高密度脂蛋白(HDL—C)及亞組分水平、紅細胞Na、一K、一ATP酶活性痰濕型體質顯著低於非痰濕型體質。另外，還檢測肥胖人痰濕型體質、非痰濕型體質和正常人三組的血液流變學及甲皺微循環指標，結果表明，痰濕體質組高於正常組(P<0．05)，痰濕體質組與非痰濕體質組比較，全血粘度的低切率值和紅細胞電泳時間高於非痰濕體質組(P<O．05)及流態異常增多(P<0．11)；管袢周圍滲出增多(P<o．05)，甲皺微循環研究提示痰濕體質存在微循環障礙，與非痰濕體質比較存在一定差異，本研究佐證了「痰可夾瘀」、「痰可致瘀」說。通過對肥胖痰濕體質生理、病理和免疫遺傳特徵的研究，結果表明痰濕體質人與正常人的人類白細胞抗原HLA—A¨、HI止一B40二位點上有顯著性差異，研究還表明痰濕體質與很多疾病的發生有密切關係。研究結果為中醫體質分型和痰濕體質診斷標準提供了參考依據。這些研究的結果為中醫肥胖症病機之痰濕證、痰瘀證提供了客觀依據。 　　余永譜等對300例單純性肥胖症患者脾虛痰濕、脾。腎兩虛、肝鬱氣滯證型與血脂、糖耐量試驗之間的關係研究表明，脾虛及脾腎兩虛證患者甘油三酯升高和糖耐量低減更明顯，經健脾益氣治療後指標明顯好轉，說明脾虛證與兩指標間有一定聯繫。