2型糖尿病胰島素治療的經驗與教訓(1)

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2型糖尿病胰島素治療的經驗與教訓胰島素是很多2型糖尿病，特別是老年糖尿病患者的主要治療藥物。胰島素治療的目的是模擬生理胰島素分泌，滿足病人的代謝需求。1998年9月份，我院綜合科開始使用諾和諾德公司的人胰島素產品，至2003年11月份的5 年間，使用的病人不斷增加，使用方法不斷改善，其可有效地控制血糖，減少或減輕了2型糖尿病患者的併發症。

　　1 正常人胰島素的分泌　　見圖1。

　　正常人體血糖是依靠兩部分胰島素的分泌調控。第一，基礎狀態的胰島素分泌———使人體在非進餐狀態下血糖維持在一個正常的水平。第二，餐時胰島素分泌（第一時相分泌）———使人體在進餐後的1h血糖不超過8.3～9.8mmol/L;並在2h後回落到接近於空腹狀態的血糖水平。所以正常人血糖波動在很窄的範圍。

從這個角度來說，接受胰島素治療的病人，不僅要補充餐後胰島素的不足，還應該重視基礎量胰島素的補充，才能使2型糖尿病人血糖平穩。

在基礎狀態下（非進餐狀態），生理胰島素的分泌為每小時1U;在高血糖的刺激下，胰島素的分泌能夠達到每小時5U;在低血糖狀態下（血糖<1.67mmol/L），內源性胰島素基本停止分泌。

內源性胰素與外源性胰島素（諾和靈系列）代謝及分布不同。內源性胰島素首先通過門脈系統進入肝臟，約50%～60%經肝臟代謝被消除，然後才進入血循環。門脈血中胰島素水平明顯高於外周動脈的胰島素水平2～3倍。內源性胰島素在靜脈中的半衰期約5～10min。

外源性胰島素注射後直接進入血循環，半衰期約20min。諾和靈系列有不同的半衰期規格。了解有關胰島素的基本概念對胰島素的2 2型糖尿病人使用胰島素治療的理論基礎糖尿病的自然病程見圖2。

2.1 糖尿病發病情況 60歲以上的老年人佔全社會人口10%以上，我國已進入老年社會（西方國家65歲以上才納入老年人）。老年人糖尿病的發病率逐年上升，寶安區老年糖尿病造成腦梗塞、冠心病占綜合科住院病人的33.2%。老年糖尿病人胰腺的B細胞功能紊亂，B細胞凋亡明顯於B細胞的新生，常常口服藥物無效。

　　圖2 略

2.2 藥物治療情況每年約有15%的2型糖尿病人口服藥物繼發性失效。

2.3 不良反應每年新發現的2型糖尿病人中約有3.5%左右的病人出藥物過敏或是其它不良反應。

2.4 治療原則「B細胞的休息」概念啟示我們，有效平穩控制血糖，有利於B細胞功能的恢復。

　　3 胰島素治療的適應證

（1）2型糖尿病急性併發症:酮症酸中毒、高滲性非酮症性昏迷、高血糖合併各種急性感染;（2）2型糖尿病並發腦中風、心肌梗死、心功能Ⅲ級、糖尿病腎病、尿毒症;（3）2型糖尿病口服降糖葯過敏反應或較嚴重的副作用;（4）2型糖尿病經飲食及口服降糖葯治療血糖未達標;（5）手術或各種應激狀態影響血糖及代謝紊亂;（6）妊娠糖尿病人及2型糖尿病人準備妊娠的育齡婦女;（7）全胰切除或壞死性胰腺炎導致胰島素水平絕對不足引起的繼發性糖尿病。

　　西太區2型糖尿病治療指南中提出胰島素治療適應證可簡單概括為:（1）進行合理飲食治療和口服降糖藥物治療仍然未達到良好控制目標的患者;（2）口服降糖葯繼發失效患者;（3）難以分型的消瘦糖尿病人。

4 胰島素使用的方法:補充治療，替代治療

4.1 胰島素補充治療在口服降糖葯治療的基礎上聯合胰島素。近幾年來由於胰島素劑型的發展，中效及長效人胰島素的面世，使這一方案更接近生理性模式。三餐口服降糖葯，睡前注射一次中效或長效胰島素，使全天血糖（餐前及餐後2h血糖）均達標。這一方案操作簡單、快捷、不需住院，病人依從性高。

4.1.1 具體使用方法（1）繼續口服原有的降糖藥物;（2）晚上睡前（10pm）皮下注射中效諾和靈N。諾和靈N的初始劑量為0.2U/kg體重，監測血糖，根據早餐空腹血糖調整睡前胰島素用量;（3）3天後調整劑量，每次調整2～4U（增加或減少），使空腹血糖控制在4～8mmol/L為滿意。治療很重要。