3個各具特點的卒中病例，教你避開診治雷區

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不要忽略患者的「患側忽略」

對於優勢側大腦中動脈發生閉塞的患者而言，失語是一種重要的定位標誌，而非優勢側的大腦中動脈閉塞，則主要表現為患側忽略的癥狀。由於患者的忽略常常與病感失認共存，因此在沒有進行有針對性的神經系統檢查時，可能會難以診斷這種癥狀。

在輕度忽視綜合征中，在床邊進行雙側同步的刺激是必不可少的。觸覺忽略通常最為常見，但也有可能會出現聽覺和視覺的忽略問題，特別是視覺忽略與偏盲不容易鑒別。運動忽略同樣可能和真正的偏癱相混淆，此時通過肌力檢查，或進行較大強度的刺激以引起對側肢體移動，可以鑒別運動忽略與偏癱。其他特點還包括皮膚書寫覺異常、實體感覺缺失和兩點辨別覺減退。

病例

77歲女性，右利手，在吃早餐時突然出現意識不清，並跌倒在地，出現了持續數分鐘的癇性發作。目擊者稱，患者在發作期間雙眼和頭部偏向左側。

患者被送往急診科接受評估，NIHSS評分結果為15分，體格檢查中值得關注的體征有輕度嗜睡、右側凝視、左側眨眼減少、左側手臂和腿部癱瘓。當患者的左側手臂出現在她的右側視野中時，患者並不認為這是自己的手臂。頭部CT掃描顯示無急性出血，右側島葉有輕微的早期缺血性變化，並且右側大腦中動脈出現高密度征。

當醫生與患者討論靜脈溶栓和血管內治療的相關事項時，患者卻並沒有意識到自己的卒中，並且拒絕了治療。不幸的是，患者身邊沒有家屬可以代替其做出接受治療的決策。醫生經過反覆溝通終於說服了患者，隨後患者接受了靜脈溶栓和血管內治療。

圖1 右側大腦中動脈M1段高密度征（箭頭）

討論

最近的AHA/ASA卒中指南指出，如果證據表明患者的癇性發作是繼發於卒中而不是發作後現象，那麼對急性卒中癥狀發作時出現癇性發作的患者給予靜脈rt-PA溶栓治療是合理的。在本例患者中，其癇性發作是急性缺血性腦卒中的初始表現，右側大腦中動脈的高密度征和早期腦缺血改變證實了缺血性腦卒中的存在。

非優勢側半球卒中表現為病感失認的癥狀時，由於患者並不能認識到自己的疾病，很可能會對診斷和治療帶來困難。有學者認為，雖然患者否認自己的診斷，但他們的理解能力是正常的，因此一方面，可以讓患者預先指定一名親屬作為自己的代理人，另一方面，也可以通過「假設」的形式，給患者講解非優勢側卒中及其癥狀使其理解，從而完成治療。

不要將閉鎖綜合征誤診為昏迷

閉鎖綜合征可能是卒中患者中最具破壞性的一種綜合征，為雙側腦橋腹側梗死引起，主要表現為完全的四肢癱瘓和構音障礙，而意識水平仍然保留。需要注意的是，由於中腦不受累，則仍然可以通過眨眼或眼球運動進行交流。

臨床上在遇到疑似為昏迷的急性缺血性卒中患者時，醫生必須始終確認患者確實未處於清醒狀態，並且不能通過眼或其他微妙的體征進行溝通，否則應當意識到閉鎖綜合征的可能性。

病例

63歲男性，具有多種血管危險因素，其家屬發現患者倒在家中並且無法溝通，遂呼叫急救。在急救醫療服務者到達現場後，誤以為患者為昏迷狀態，給予其插管進行氣道保護。

到達急診科後，患者的血壓為180/100 mmHg，NIHSS評分為32分，神經系統檢查顯示水平注視麻痹，雙側面部癱瘓，雙側四肢麻痹癱瘓，雙側Babinski征亢進。在進一步的檢查中，患者可以根據指示眨眼，眼球可以垂直方向運動。

患者的頭部CT中腦實質沒有顯著的急性期變化，但可以看到明顯的基底動脈高密度征。根據以上結果，卒中團隊迅速準備了靜脈溶栓和血管內治療。

圖2 基底動脈高密度征（箭頭）

討論

閉鎖綜合征通常繼發於基底動脈閉塞，是一種具有破壞性的腦血管病，但患者的中腦和上層結構不受累，因此可以通過眨眼和垂直的眼球運動進行溝通，並且可以對醫生的治療決策表達同意意見。閉鎖綜合征是一種緊急情況，需要迅速完成再灌注治療。

臨床上可以通過頭部CT掃描中看到基底動脈高密度征來核實醫生的推測，不過對於基底動脈閉塞的卒中，相關治療證據仍然有限。然而，考慮到這種頗具破壞性的癥狀，可能需要早期的血管內治療，並且有必要考慮超過標準卒中治療時間窗給予治療的可能。

要「快而准」地做出早期評估

卒中患者從發病到到達醫院快速接受評估和診斷，離不開合理的流程管理和多學科合作。急性腦卒中的患者評估包括病史採集、初始評估、NIHSS評分、實驗室檢查和影像學檢查。正所謂「時間就是大腦」，為了讓患者得到快速的評估，美國AHA/ASA相關指南提出了如下標準：

? 應在緊急醫療提供者現場確認卒中時便向醫院預先通知；

? 應準備NIHSS評分、臨床決策支持、指南、關鍵路徑等卒中工具包；

? 應有快速分診方案，以儘快完成急診神經系統評估；

? 應有統一的操作系統，以確保整個卒中團隊可以瀏覽患者動態；

? 應將患者直接轉移到影像科進行CT / MRI評估，並在45分鐘內完成閱片，以確定靜脈溶栓資格；

? 應在30分鐘內完成血糖、懷疑凝血功能障礙患者的凝血參數檢查等；

? 即使在患者接受影像學檢查之前，若患者可能為靜脈溶栓的候選人，可以預混rt-PA；

? 一旦確定患者的靜脈溶栓資格，應立即給予rt-PA。

急性腦卒中患者初始腦成像的主要目標是區分出血性與缺血性卒中。其中，CT平掃是一種高度敏感且廣泛應用的工具，可以快速排除出血，並提示下一步的治療。快速腦部MRI則提供了高度敏感和特異的額外優勢，特別是在可疑卒中或懷疑卒中類似疾病的情況下。

而對於訓練有素的閱片者而言，CT平掃不僅可用來排除出血，還可以提供一些額外的信息。與病史和體格檢查類似，對CT結果的評估也需要系統的方法，讀片時可以按照順序，自下而上仔細檢查每個平面的CT圖像，也可以首先觀察腦幹和中線結構，然後系統地連續觀察外側皮質。總之，應當有自己的一套規律的閱片習慣。

除了排除出血外，CT上的重要發現還包括動脈的局部高密度征，提示大血管閉塞；以及梗死發展的早期缺血性變化，或提示卒中風險特徵的慢性梗死灶等。

病例

73歲男性，右利手，突然出現意識混亂、言語不清以及左側的肢體無力。患者的家屬及時呼叫急救車，車上的評估顯示患者有異常言語、面部無力和左臂下垂。急救工作人員了解了患者最後已知正常時間，告知了醫院方卒中團隊的預計到達時間，並在轉運過程中開啟靜脈通道，完成了心電圖檢查，顯示患者存在房顫。患者到達急診科後立即接受了CT掃描。

經過急診科的評估，患者的初始血壓為160/80 mmHg，心律90次/分，律不齊，NIHSS量表評分為13分，評分的主要癥狀為定向障礙、部分右側凝視、左側偏盲、左下面部無力、構音障礙、左臂無力、左腿下垂、感覺消退和喪失。頭部CT平掃顯示右側大腦中動脈M1段高密度征，以及右側島葉區域的早期缺血性變化。

醫生對患者進行了靜脈rt-PA治療適應證和禁忌證的評估，認定患者可以接受靜脈溶栓治療後，患者在CT機上便接受了溶栓藥物的推注，「門到針」時間僅為19分鐘。此後，醫生團隊立即準備了CT血管造影，對患者的血管內治療資格進行了評估。

討論

本例患者從發病到送往醫院診治的過程，展現了一種比較理想的狀態，患者因而得以接受到及時的治療，其中的關鍵點包括患者及時呼叫急救，早期通知卒中團隊，直接送往CT室並在CT室完成靜脈溶栓等。

通過患者的卒中癥狀和心電圖，可以推測患者的卒中是由於未經抗凝治療的房顫所引起。早期缺血性變化和CT上發現的大腦中動脈高密度征，對大血管閉塞具有高度敏感性，也提示了接下來靜脈溶栓和血管內治療的適應證。患者的急性綜合征定位於右側大腦中動脈區域。

醫脈通編譯自：Southerland A M. Clinical Evaluation of the Patient With Acute Stroke.[J]. Continuum Lifelong Learning in Neurology, 2017, 23(1):40-61.

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