專家訪談 | 高血壓指南大PK

來源：醫脈通

Charles P. Vega：大家好，歡迎來到Medscape新系列之心臟病學關鍵問題。我是Chuck Vega，加州大學歐文分校的家庭醫學臨床教授。很高興邀請到Michael J. Blaha，約翰霍普金斯大學Ciccarone心臟病預防中心的臨床研究主任。

Dr Vega：今天我們將聊一聊血壓和高血壓。就現在來說，JNC8指南顯然比其它指南更加堅定明確，但也只是單獨一個，而且還有許多其它指南存在。例如，美國高血壓協會和國際高血壓協會（ASH/ISH）也發布了指南，而且與JNC8指南不同。而美國心臟協會或美國心臟病學會同樣也發布了指南。

JNC8指南推薦絕大部分18-59歲的高血壓患者、糖尿病或非糖尿病性腎臟病患者的目標值低於140/90 mm Hg，我認為這讓事情變得更簡單了，在初級醫療中也簡化了我們的生活。該指南同樣簡化了對60歲及以上患者的治療。如果沒有腎臟病或糖尿病的併發症，我們可以讓患者的收縮壓維持在150mmHg。另一方面，美國高血壓協會認為只有80歲及以上患者的收縮壓才能維持在150mmHg，而這個年齡太高了。

Dr Blaha：是的，這是一個非常關鍵的問題。我們都承認需要放寬部分年齡群患者的血壓目標值，這可使患者避免因服用大量藥物而出現各種併發症，但專家們對放寬哪個年齡段的治療目標值存在爭議。JNC8指南受限於高質量隨機對照試驗（RCT）發現。目前還沒有大規模試驗對各年齡段患者的不同血壓目標值進行研究。許多人呼籲使用其它數據作出決策。這就造成了不同指南間的不統一，一些指南認為80歲患者可以放寬血壓目標值，而另一些指南，如JNC8指南（基於RCT證據）則認為60歲患者應該放寬目標值。

Dr Vega：對於更年輕的人，每一點都非常重要嗎？那我們就真的需要對那些患者考慮使用更加積極的方法了。

Dr Blaha：這就是為什麼許多人在面對指南時非常糾結。大部分基於觀察性證據的建議認為血壓目標值越低越好。如果患者通過藥物治療達到了血壓目標值，那我需要放寬對他們生活方式的限制或者放寬血壓目標值嗎？JNC8指南認為如果你的患者的血壓達到140/90mmHg，而且他們在60歲以上，就無需改變。但許多人還是會認為血壓越低越好。如果我的患者能夠耐受藥物並且想要更加積極的預防治療的話，我會採取更加積極的目標血壓。

Dr Vega：的確如此。不過關鍵在於：患者能夠很好地耐受治療嗎？畢竟所有65歲的人都不一樣，80歲的患者也是。患者的病情各異且伴有不同併發症，他們服用的藥物有多少呢？需要考慮到多少藥物相互作用呢？還需要考慮到他們相對虛弱的身體情況。對於85或86歲、虛弱、有跌倒風險、行走困難並且還要服用許多不同藥物的患者而言，把他們的血壓降到更低真的很荒唐。但對於無合併症並且活動良好的65歲患者而言，可以考慮更低的血壓目標值。

Dr Blaha：你必須考慮患者的生物學年齡，而不是實際年齡，這點我同意。你可能到65歲還很健康，但有卒中的家族史的話，你就需要給予更積極的降壓治療。但對80歲以上有合併症並且虛弱的患者，降壓治療不能太激進。指南所依據的臨床試驗沒有考慮到這個問題。研究者沒有隨機分配多種合併症的患者，例如，實驗並沒有納入沒有任何危險因素的患者，他們把所有的受試者放在一起。RCT證據不能明確告訴我們那部分患者可以放寬限制。我們只能根據自己的經驗做出臨床判斷。

Dr Vega：高血壓治療中臨床判斷的重要部分就是如何運用這些一線治療指南。JNC8指南和ASH/ISH指南在推薦方面有差異。一直以來，高血壓一線治療一直是一個非常有爭議的話題，即使在今天也未必能完全解決。但我非常感興趣的是，ASH/ISH指南推薦大部分患者將血管緊張素轉換酶（ACE）抑製劑和血管緊張素轉換酶II受體阻滯劑（ARB）作為一線藥物。另一方面，JNC8指南並不傾向於使用這一療法進行高血壓初始治療。對此您有何評論？

Dr Blaha：我認為ACE抑製劑是非常好的藥物。但這也再次對於我們如何制定指南提出了方法學問題。我們並沒有進行臨床試驗以比較這些不同降壓藥的效果。這是現在臨床試驗最大的缺陷之一。JNC8指南考慮到了臨床試驗方法並且認為：「我們不知道先用哪種藥物，因此任何有效的藥物均可以」。我認為可以考慮選擇部分患者（如對代謝綜合征患者）使用ACE抑製劑。

Dr Vega：在我看來，血壓目標值實際上是一個比選擇何種降壓藥更重要的問題。不管用何種方法，讓患者達到目標血壓總是有益的。對於從何開始，約一半的高血壓患者無論如何都需要兩種藥物治療。當我治療初始血壓較高的患者時，無需花太長時間考慮先用哪種藥物。因為即使你選擇了很好的藥物，不久後也需要加上第二種降壓藥。

Dr Blaha：如你所說，治療的核心機制就是降低血壓，我們必須牢記於心。安全降壓才可能是有效的。

Dr Vega：當然，我們開始藥物治療之前，我們希望患者的生活方式越健康越好。在預防超重和肥胖方便，您已經做了一些非常讓人感興趣的工作，特別是結合技術方法。可以為大家介紹一下嗎？

Dr Blaha：當然可以，我堅信體力活動對患者有益，很多文獻對此表示支持。我們必須運動，但我們也需要提醒患者通過減少久坐、增加活動以維持體力活動。我們一直在使用現代移動健康（移動醫療）工具嘗試鼓勵人們增加運動。近期，在2015年美國心臟協會流行病學和預防會議上，我們展示了有關移動醫療小型臨床試驗的結果。數據發現，這些可穿戴的計算機設備系統可促進改變，但並非必備因素。它們是患者生物反饋的有效工具，但人們還需要指導和目標（比如每天走10000步）以真正的改變生活方式。我認為移動健康工具在初級保健醫院中有潛在作用。

Dr Vega：我認為移動健康工具對患者非常有用，但它們對沒有動力去鍛煉或減肥的患者不是非常重要。我認為他們買一個設備、三個設備、六個設備並不能使他們完成需要完成的目標。我看到我的某些患者在使用這些工具，我也確實在推薦他們使用，因為任何可激勵患者活動的事情都是好的。我認為鼓勵年輕患者去運動真的很難。在一開始就預防超重和肥胖非常重要，這樣他們以後就不會有疾病的趨勢並且進展為高血壓和心臟病等，但還是不斷有人去醫院就診，Mike。

Dr Vega：AHA2015會議上一項非常有趣的研究分析了青少年及其運動的動機。我們知道，我們在學校必須上體育課，而學校必須提供健康的食物，這是直接從疾病預防控制中心（CDC）所得到的信息。Woo及其同事研究的有趣之處是，同伴可以成為激勵青少年運動的因素。其研究顯示，父母可以告訴青少年進行所有他們想要的運動，但這對他們的總活動量並無實質影響。然而，如果有朋友或同齡人（可能是兄弟或姐妹）一起運動的話，事情就變得不一樣了。我正在努力尋找與青少年有關的對等概念，或許可以通過社交媒體連接移動設備和這種對等概念，因為所有的青少年都在使用手機。或許真的可以建立一個使大家聚在一起並且做些健康事情的網路。他們能做些比玩電腦更健康的事情。

Dr Blaha：我很同意這點。隨著時間的推移，也許我們會發現鼓勵成人進行運動的社交網路，或號召人們一起鍛煉的組織。我認為讓家屬幫助患者減肥是一個非常好的想法。我希望我們的運動計步器研究可以進入各個工作場所，讓希望減肥和運動的人們參與進來。研究行為改變的移動健康工具是一個非常前沿的領域。初級保健醫生應該開始使用這些工具，以便了解如何在人群中更好的使用它們。

Dr Vega：再次感謝今天能夠加入我們。我們期待在這條路上有更多的發現。

Dr Blaha：非常好的討論，Chuck，非常感謝你的邀請。