李宏軍教授談：男性不育伴精索靜脈曲張是否一定要手術治療？

06-29

本期專家

李宏軍教授
北京協和醫院泌尿外科
約10%的夫婦婚後遭遇生育困難，其中男性因素約佔一半；精索靜脈曲張也是成年男性常見疾病，一般人群中的發生率約15%。同為男科常見疾病，男性不育與精索靜脈曲張常同時存在並認為後者對前者有明顯的不良影響。儘管手術被公認為是精索靜脈曲張唯一有效的治療方法，但是手術並不一定能解決患者的生育問題^1-3。

近年來，如火如荼的手術技術改進，包括轉流/分流手術、腹腔鏡手術、顯微手術等，精索靜脈曲張吸引了大批泌尿男科精英們的注意力。然而，無論手術操作技術如何先進，是否應該手術還是首先要考慮的，手術指征擴大化的趨勢普遍存在⁴。

男性不育伴有精索靜脈曲張的治療目的是讓患者恢復生育能力，而恢復生育能力的辦法也不只有手術治療，還包括藥物和輔助生殖技術等⁵。此外，如果精液檢查結果基本正常，就沒有手術治療的必要，可以隨訪觀察，並注意尋找其他的不生育因素，尤其是對配偶生育能力的評價。

在實際工作中，選擇手術治療不應盲從，而應遵循一定的原則。

在排除其他不利因素的影響後，動態監測精液質量呈現進行性下降趨勢，尤其是同時合併患側睾丸發育不良(體積變小、質地變軟)、曲張程度進行性加重，則高度提示精索靜脈曲張與不育之間存在因果關係，手術治療獲益的概率較高；反之，在因果關係不明確的情況下，手術治療獲益機會較低。

總體上講，在術後1～2年內，精索靜脈曲張患者精液常規檢查改善情況可以達到50%～70%，能使妻子自然懷孕者佔30%～50%，術後配合生精藥物治療可以提高精液質量改善率和配偶自然妊娠率⁴。儘管手術方式也有一定影響，但手術治療效果主要取決於病情的嚴重程度，包括曲張的嚴重程度、睾丸生精功能損害程度及其他相關不育因素。

部分經過手術治療者若干年後仍然沒有能夠生育，其可能原因是⁴：手術時機選擇過晚，精索靜脈曲張屬於進行性加重的疾病，並可造成睾丸難以恢復的損害；同時存在其他影響生育的因素沒有去除；配偶有影響生育的因素；有現代醫學尚未認識到影響生育的潛在因素。

因此，對諸多情況應逐一分析並區別對待。術前應進行全面的生育能力評估，並為後續的藥物配合治療做好準備^3,7,8；同時對配偶進行檢查治療。對於病情較嚴重者，如睾丸明顯萎縮、精子數量稀少(甚至偶見精子)者，手術預後不好，很難恢復到自然生育的程度，此時手術治療未必有利。

醫學模式的轉變，使傳統的行醫理念發生了改變，對男性不育伴有精索靜脈曲張的手術治療選擇權應該歸屬於患者⁶。如果患者對手術治療效果表示疑慮，或對手術治療過程比較恐懼，儘管精液質量異常，仍然可以迴避手術治療，而通過輔助生殖技術(ART)解決生育問題，尤其是嚴重的精液質量異常者，即使選擇手術治療也往往難以恢復自然生育能力，此時選擇ART意義更大。此外，男性不育伴有精索靜脈曲張的治療選擇是多樣化的，不一定非要選擇手術治療。

通常來講，手術和術後藥物配合治療，精液質量改善和配偶自然妊娠往往發生在術後3～12個月時間內，而手術治療2年後仍未恢復生育能力者，提示治療失敗⁴，可以選擇ART。對於需急切解決生育的年齡過大(尤其是配偶年齡偏大)、病情較嚴重的患者，漫長等待是不適宜的，應該儘早選擇ART。2015EAU 指南推薦

2015年，EAU在關於男性不育指南中明確規定的精索靜脈曲張手術最高級別推薦(A級)適應症包括：臨床型精索靜脈曲張、少精子症、≥2年的無其他原因的不育症可以手術，而對於精液正常的精索靜脈曲張不建議手術9。這也與前述觀點不謀而合。

參考文獻

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[9] EuropeanAssociation of Urology Guidelines 2015 edition. Male Infertility.

專家介紹

李宏軍

北京協和醫院泌尿外科教授、

主任醫師、博士導師。

《中華男科學雜誌》副主編，

中華醫學會男科學分會常委，

北京醫師協會男科專家委員會主任委員。

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