一文讀懂甲狀腺自身抗體

編者按：甲狀腺自身抗體在甲狀腺疾病的病因診斷、療效及預後評估等方面具有重要的臨床意義，如果疏於檢測或者評價失當，很容易導致一些甲狀腺疾病的誤診、漏診及預後判斷錯誤。作者：王建華來源：「醫學界雜誌」微信號一份完整的甲狀腺化驗單通常包括兩部分內容：一是反映甲狀腺功能狀態的指標（包括T3、T4、FT3、FT4、TSH等），再就是與病因相關的甲狀腺自身抗體（如TRAb、TgAb、TPOAb等等）。對於前者，大家往往比較熟悉；但對後者的臨床意義，大家一般了解不多。臨床上經常有人詢問：不同的抗體各自代表什麼意義？抗體水平升高或降低說明什麼問題？臨床治療目標是糾正甲功異常還是讓抗體轉陰？下面我們就來談談這方面的有關問題。1、甲狀腺自身抗體概述甲狀腺自身抗體是指由於自身免疫紊亂產生的針對甲狀腺某些成分的免疫球蛋白。臨床主要分為兩大類：1）針對甲狀腺細胞表面TSH受體的抗體，即TSH受體抗體（TRAb）；2）針對甲狀腺細胞內容物的抗體，包括甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab) 和甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab)。2、TRAb的分型、臨床意義及檢測適應證TSH受體抗體（TRAb）是一類具有異質性的特異性免疫球蛋白，分為甲狀腺刺激性抗體（TSAb）和甲狀腺阻斷性抗體（TBAb）2種亞型，前者與自身免疫性甲狀腺機能亢進（即Graves病）的發病有關，後者與自身免疫性甲狀腺機能減退（主要指橋本氏病）有關。需要說明的是，目前臨床檢測到的TRAb僅能反映有針對TSH受體的自身抗體存在，不能反映這種抗體的功能。當臨床表現符合GD病時，一般都將TRAb視為TSH受體刺激抗體（即TSAb）。當臨床表現符合甲減或橋本氏病時，一般都將TRAb視為TSH受體阻斷抗體（即TBAb）。臨床意義：1）TRAb（這裡指刺激性抗體，即TSAb）可作為診斷Graves病（毒性瀰漫性甲狀腺腫）的重要依據以及臨床上各種甲亢的病因鑒別。Graves病患者TRAb陽性率可達95%以上，而其他原因引起甲亢一般為陰性。2）TRAb（這裡指刺激性抗體，即TSAb）可用於判斷抗甲狀腺藥物的療效和Graves病預後。TRAb陰性表明機體處於免疫緩解狀態，患者經抗甲狀腺藥物治療甲功恢復正常，停葯後病情不容易複發； TRAb陽性表明機體處於免疫活躍狀態，則停葯後複發的可能性較大。有文獻報道：抗甲狀腺藥物（ATD）治療一年後檢測TRAb仍為陽性者，三年內複發率高達90%。3）預測新生兒甲亢：由於TRAb能穿過胎盤轉運，所以TRAb陽性的孕婦會導致新生兒一過性甲亢（發生率1～2%）。4）有助於甲功正常的Graves眼病的診斷。臨床上有些突眼病人，化驗甲狀腺功能正常，但如果TR-Ab強陽性，同樣可以確診為「Graves眼病」。5）鑒別甲減病因：如果甲減患者伴有TRAb陽性，則說明是由於甲狀腺刺激阻斷抗體（TBAb）引起的甲減。適應證：1）用於甲亢的鑒別診斷（是自身免疫抑或是其他原因？）；2）Graves眼病的診斷與評估；3）Graves病孕婦的隨訪（包括新生兒）；4）Graves病治療隨訪（預測複發概率，決定停葯時機）；5）檢查是否存在阻斷性抗體（即TBAb），用於甲減的評估；3、TPO-Ab、Tg-Ab的臨床意義及檢測適應證甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab) 和甲狀腺球蛋白抗體（Tg-Ab)，是由於甲狀腺細胞受損，胞漿內的「過氧化物酶（合成甲狀腺激素的關鍵酶）」及「甲狀腺球蛋白」溢入血液刺激機體而產生的，是自身免疫性甲狀腺炎的標誌性抗體，其水平升高表明甲狀腺組織處於免疫性炎症活躍狀態。TPO-Ab與TG-Ab的臨床意義相同，但TPO-Ab無論是敏感性還是特異性都要優於TGAb，是診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標。為了提高陽性檢出率，臨床通常採取兩種抗體聯合檢測。臨床意義：1）病因診斷：此類抗體是診斷自身免疫甲狀腺疾病（AITD）的主要依據，顯著升高（強陽性）主要見於慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎），中等程度升高常見於毒性瀰漫性甲狀腺腫（即Graves病）；此外，還可用於AITD與非AITD的鑒別診斷，例如，原發性甲減與繼發性甲減的鑒別，前者TPO-Ab、Tg-Ab均陽性，後者則呈陰性。2）療效觀察：Graves病患者經治療後TPO-Ab及Tg-Ab轉陰或滴度下降提示療效較好；如果抗體持續陽性且滴度較高，說明效果不好，停葯後病情容易複發。3）預後判斷：TPO-Ab 、Tg-Ab升高，提示患者將來發生甲狀腺功能減退的風險增加。例如，孕婦TPO-Ab 、Tg-Ab持續陽性，預示發生「產後甲狀腺炎」及「嬰幼兒甲減」的風險較高。4）TgAb還可作為分化型甲狀腺癌（TDC）的監測指標。正常情況下，分化型甲狀腺癌患者TgAb水平會在根治術後逐漸降低，並在1～4年內轉陰，如果TgAb水平再次升高，往往提示腫瘤複發。適應證檢查TPO-Ab 、Tg-Ab主要用於明確甲狀腺疾病的病因以及罹患甲狀腺疾患的危險性評估，適用於下列病人：1）不明病因TSH升高者；2）不明病因甲狀腺腫大者；3）病因未明的甲亢的鑒別診斷；4）疑為多腺體自身免疫性疾病；5）自身免疫性甲狀腺疾病的家族性評價；6）作用於甲狀腺藥物（如鋰鹽、胺碘酮）或作用於免疫系統的藥物（如干擾素）治療過程中，誘發甲狀腺疾患的危險評估；7）產後甲狀腺炎（孕期或產後）危險評估；表1 常見甲狀腺疾病的抗體陽性率Tg-AbTPO-Ab橋本氏甲狀腺炎70～8090～95Graves甲亢30～4080非自身免疫性甲狀腺疾病10～1515～204、關於甲狀腺自身抗體的臨床評價1）甲狀腺抗體的特異性不強，不只是自身免疫甲狀腺疾病（AITD）患者，甚至在部分健康人血清中也可檢測到低到中等水平的 TPO-Ab 和/或Tg-Ab（成年女性為26%，男性為9%），因此，在評價其臨床意義時應當慎重。2）病人與健康人之間以及不同病種之間（如Graves病與橋本氏甲狀腺炎之間）的抗體水平常常存在重疊，因此，臨床診斷不能完全依賴抗體水平，而應將其與患者病史、臨床表現、甲狀腺功能、超聲及細胞學檢查合起來，綜合分析和判斷。3）甲狀腺抗體（Tg-Ab、TPO-Ab等）水平高低與甲功異常的嚴重程度沒有直接的關係。例如，在橋本氏病的晚期，當甲狀腺濾泡廣泛萎縮退化後，抗體水平甚至可以不高。4）TRAb陽性支持Graves病的診斷，但TRAb陰性卻不能排除Graves病。對於TRAb陰性的甲亢病人，如果檢測TPOAb明顯升高，也可以診斷Graves病。5）甲狀腺疾病的治療目標主要是糾正甲功異常，而不是讓抗體轉陰（當然能使抗體轉陰更好）。考慮到免疫抑制療法副作用較大，一般不主張為了使抗體轉陰而長期大量使用糖皮質激素及免疫抑製劑。6）儘管有研究認為Graves病患者治療前的TRAb水平與療程呈正相關，但如果甲亢經治療後臨床及化驗都已正常，而且療程已達要求，也不要因為TR-Ab未轉陰而無限延長療程。7）檢測抗體的最大意義在於協助臨床診斷及療效、預後評估。小結甲狀腺自身抗體的檢測對自身免疫性甲狀腺疾病的診斷、鑒別、治療指導及預後判斷具有非常重要的臨床價值。TRAb主要用於Graves病的診斷及複發風險評估；TPOAb用於橋本甲狀腺炎的診斷，TgAb則可作為甲狀腺癌的監測指標。妊娠婦女進行甲狀腺功能和自身抗體的檢測，有助於提高母嬰健康。同時也應看到：甲狀腺自身抗體在特異性、敏感性、標準化等方面也存在一定的局限性，必須科學、客觀地評價其臨床作用。（本文作者系山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師，為「醫學界雜誌」原創文章，轉載需經授權並標明出處。）
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