［天天專題］（1）子宮瘢痕憩室

［ 天天專題 ］探討時間：2016.9.17探討空間：「天天向上」婦產（二）群探討人員：王桂芹（遼寧省大連市美琳達婦兒醫院）、汪農芬（中山瑪麗亞婦產醫院）、張延新（山東省棗莊市婦幼保健院）、王艷宏（遼寧省凌源市中心醫院）、呂磊（浙江省蕭山市第一人民醫院）、徐紅艷（貴州省貴陽市華夏不孕醫院）、羅羽（廣東醫科大學附屬醫院）、秦桂蓮（河北省秦皇島市婦幼保健院）。內容整理：黎譯勵（廣東省東莞市廣濟醫院）、孫小玲（山西省長治市人民醫院）內容補充：李荔（中國中醫科學院望京醫院）探討內容源於一患者剖宮產後不孕，經期延長，宮腔鏡檢查提示子宮瘢痕憩室形成，試管嬰兒移植兩次失敗，考慮可能因憩室所致，鄭州市第九人民醫院介入科喬新榮主任利用自主研發的導管在月經後期將憩室內殘存物抽吸乾淨，患者自然受孕。喬主任認為，輸卵管不通或者通而不暢介入疏通輸卵管後，自然受孕率達到60%以上。剖宮產後如果不懷孕，應先行子宮輸卵管造影檢查，如果輸卵管不通又合併子宮瘢痕憩室，建議先疏通輸卵管，有效處理憩室，改善宮腔內的受孕環境，採取自然受孕的方式，提高受孕率。剖宮產瘢痕缺陷分型（秦桂蓮主任河北省秦皇島市婦幼保健院超聲科）1. 輕度（肌層裂隙）：子宮下段切口瘢痕處肌壁的裂隙狀缺損，呈淺「V」型，一側與宮腔相通，另一側可見薄層內膜與肌壁、漿膜層連續，缺損深度平均為3mm（2～6）mm。2. 中度（楔形假腔）：子宮下段切口瘢痕處肌壁缺損達漿膜層，肌層甚薄，但漿膜層尚平整連續，缺損深度平均7mm（5～9）mm。3. 重度（憩室形成）：腔隙樣臟器的黏膜向壁層外突的局限性擴張或囊樣突出，即內膜、肌層、漿膜層呈疝樣向外突出。探討疑惑

1. 子宮瘢痕憩室內積液是否可以抽吸乾淨？
2. 憩室不修補孕期及臨產子宮破裂的風險有多少？
3. 不同程度的瘢痕缺陷應該如何給予干預治療？
4. 瘢痕憩室的中藥治療思路？

補充內容子宮瘢痕憩室（previous caesarean scar defect, PCSD）又稱子宮切口憩室、剖宮產子宮切口憩室、剖宮產子宮瘢痕缺損，是由於既往剖宮產子宮切口癒合不良而形成，常見臨床表現為經期延長（7天以上）或不規則陰道出血（月經後黑色點滴樣出血）。1 憩室形成的影響因素1. 剖宮產手術的時間2. 先露下降的高低3. 剖宮產橫切口的術式（位置過高可同時在切口中出現宮體和宮頸組織，出現上緣短且厚，下緣薄且長，切口上下緣張力不同；位置過低可導致周圍組織血供減少，導致組織缺血、壞死，切口癒合不良）4. 子宮下段是否形成5. 術者縫合技術（縫線的選擇，縫合密度、張力、層數，縫合過密亦可導致切口部位血供減少，造成缺血壞死而形成潛在腔隙，單層縫合較雙層縫合處更容易出現薄弱環節，導致切口處缺損形成）6. 全身性因素（低蛋白血症、水腫、嚴重貧血等）2 憩室形成的高危因素1. 再次剖宮產距前次剖宮產時間＜2年。2. 再次剖宮分娩兩周前超聲提子宮下段肌層厚度＜2.5mm及子宮後傾後屈。3. 產程長短：臨產≥5h，宮頸擴張≥5cm。4. 分娩過程中失血量較多。5. 切口上下緣收縮力差異，組織複位不良。6. 宮頸與宮體縫合時切口肌肉組織厚度不同。7. 切口縫合過密，血供減少，缺血壞死形成潛在腔隙。8. 子宮切口感染。9. 切口處子宮內膜異位症，局部內膜剝脫、流血使該處張力增高，形成缺損。3 憩室的臨床癥狀1. 異常子宮出血，常見的是月經經期延長或淋漓不盡，經間期出血，性交後流血。（原因：1）切口部位癒合不良，內膜厚薄不一，部分內膜形成炎性息肉；2）瘢痕癒合不良處缺少肌層，內膜周期性剝脫後此處收縮不良，未能修復或炎症導致出血；3）肌層缺損後內膜增生覆蓋憩室，因口小洞大，憩室內的內膜脫落及經血排出受阻；4）憩室處內膜浸潤性生長植入子宮瘢痕肌層內，形成瘢痕處內膜異位症。）2. 痛經，慢性盆腔痛。3. 不孕或早期妊娠流產。4. 瘢痕妊娠。4 憩室的診斷1. 既往有剖宮產史。2. 具有以上所述臨床癥狀。3. 輔助檢查 1）B超：子宮下段剖宮產瘢痕部位內膜中斷、肌壁凹陷、有液性暗區。

圖片由中國中醫科學院望京醫院婦科李荔醫師提供

圖片由中國中醫科學院望京醫院婦科李荔醫師提供 2）宮腔鏡：切口缺損，憩室形成，缺損內可見暗褐色黏液或積血滯留，局部內膜表面可見較多毛細血管分布，有的切口處下緣的纖維組織形成活瓣。

圖片來源於網路 3）核磁共振：缺損部位子宮內膜及肌層不連續，肌層部分或全部缺損，特異性高。

圖片來源於網路 4）子宮輸卵管碘油造影（HSG）: 通過宮腔內造影劑與宮壁的對比觀察是否有造影劑滲入肌層以及滲入的深度、形狀。

圖片由鄭州市第九人民醫院介入科喬新榮主任提供 5）宮腔聲學造影術（SHG）：將無菌生理鹽水注入宮腔，充分分離子宮內膜後行陰道超聲檢查，可觀察缺損形態。5 憩室的危害1. 由於異常的子宮出血，增加了生殖道炎症幾率，影響了生活質量。2. 出血和炎性因子的產生影響子宮內膜容受性，降低正常妊娠和試管嬰兒的成功率。3. 孕囊著床在此部位可以形成瘢痕妊娠（CSP）。4. 宮腔操作時子宮穿孔，人流術中及術後大出血，兇險性前置胎盤幾率增加。6 憩室的治療1. 觀察沒有臨床癥狀及生育需求，不需要治療。2. 保守治療主要針對癥狀較輕的患者行藥物對症治療，常用的藥物有抗炎、止痛、激素類藥物，可起到減少經量，防治生殖道感染，避孕和推遲再次妊娠的作用。常用人工周期或復方口服短效避孕藥治療3～6 個周期。口服避孕藥的緩解率約為94%，但停葯後複發率高達69%。亦可中藥促進組織修復，探討中呂磊醫生提到湖南中醫藥大學某醫生採用中藥治療瘢痕憩室積累了較多的臨床經驗，但中藥需要個體化的辨證論治。3. 手術治療適用於保守治療不佳，或病變加重，或影響生育者，對於有生育要求的患者，是否採取手術治療尚無確切的對比研究。根據病情的嚴重程度以及醫師自身的手術擅長來選用術式，文獻報道的手術方式有：宮腔鏡修補、經陰道修補、腹腔鏡下修補、宮腔鏡輔助的腹腔鏡下修補、經腹修補等。各型手術均要注意避免膀胱損傷。修補術的手術時機應選擇在內膜的增殖期，因患者月經經期超過10天，所以一般在來月經的一周後即可住院檢查準備。術後推薦給予復方口服短效避孕藥治療至少3個周期。切除憩室後再縫合修補，就等於又做了一個剖宮產一樣，建議術後要避孕1-2年，才能再次懷孕。1) 宮腔鏡手術：適用於保守治療欠佳的輕度患者，通過宮腔鏡下切除或燒灼憩室內的內膜及囊壁，摧毀具有分泌功能的內膜腺體，同時切除並修整凹陷下緣組織，除去微管道，使經血無法積蓄，達到充分引流的目的。2) 陰式手術：經陰道前穹隆進入膀胱宮頸間隙，打開前腹膜，進入腹腔，在探針指引下切開瘢痕至宮腔內，切除薄弱處瘢痕組織，吸管清除血液及凝血塊，在探針指引下間斷縫合切口。3) 腹腔鏡手術：腹腔鏡下瘢痕切除重新縫合子宮切口前壁，與開腹手術比較有術後恢復快等優點。但該法對術者要求較高，在基層全面開展困難。4) 宮腔鏡輔助的腹腔鏡手術：在宮腔鏡下指引定位憩室部位而行腹腔鏡手術，宮腔鏡下亦可觀察縫合效果。5) 經腹手術：多用於較為嚴重的瘢痕缺損，或醫療條件及醫師技術受限者。由於手術創傷較大，且效果並不很理想，目前基本摒棄，因為手術是為了用盡量小的代價來改善臨床癥狀和更有利於妊娠。4. 介入治療探討中得知鄭州市第九人民醫院介入科喬新榮主任在介入治療子宮瘢痕憩室方面積累了豐富的臨床經驗，可待日後與喬主任交流學習。7 幾個熱點問題（謝紅寧主任 中山大學附屬第一醫院超聲科）1. 超聲能辨別中晚孕期子宮瘢痕嗎？由於中晚孕期的瘢痕與子宮下段肌層在超聲聲像的表現無任何差異，所以超聲無法準確辨別瘢痕與肌層的界限，也就無法正確測量瘢痕的厚度。事實上晚孕期胎兒先露部分影響瘢痕的顯示，且存在超聲聲束側方回聲衰減，幾乎不可能得到真正的瘢痕聲像。因此，從以上技術層面上看，瘢痕測量數據不可靠。2. 子宮下段厚度測量的可行性如何？有許多相關文獻探討了有剖宮產史的子宮下段厚度，總結後得出的觀點是：1）沒有數據證實正常人群和剖宮產人群的子宮下段厚度差異有統計學意義；2）對於子宮下段的測量無法標準化，因為子宮下段的測量部位無法統一，而測量還受膀胱充盈程度等影響，無法標準化測量使得測量數據可重複性差，直接影響其應用價值。3. 子宮下段厚度與子宮破裂有關嗎？複習現已發表的對於中晚孕期子宮下段厚度測量與子宮破裂的相關性研究文獻，總體的結論是：1）瘢痕子宮破裂的影響因素多，需要考慮瘢痕的強度和瘢痕所承受的張力；2）超聲測量孕期子宮下段厚度與瘢痕的強度，以及子宮下段實際厚度無明確相關性；3）超聲測量子宮下段厚度方法無法統一；4）目前尚未得到明確的可以預測子宮破裂的下段厚度的臨界值。4. 子宮破裂高危因素究竟有哪些？較大樣本的文獻報道瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂的相關因素包括：兩次孕產時間間隔、剖宮產的縫合方式、胎兒體重、有無陰道分娩經歷、是否催產以及催產素劑量等。非相關因素包括：孕周、孕婦年齡、種族、是否有子癇併發症或合併症、雙胎與否、產程、是否硬膜外麻醉。總結中山大學附屬第一醫院近8年完全子宮破裂病例10例，大部分為有子宮肌瘤剔除術病史，僅有一例為有剖宮產病史及肌瘤剔除史，破裂部位為後壁而非瘢痕處。5. 孕中晚期是否應該常規測量子宮下段厚度？不建議，以免給臨床帶來不必要的困惑。
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