手把手教你學習腹部解剖（三）

06-29

一位合格的外科醫生，首先要對人體的結構瞭然於胸。

來源：Grant 解剖學操作指南（第十五版）圖書

作者：Patrick W.Tank

主譯：歐陽鈞

腹直肌鞘由3層腹肌的腱膜組成。腹直肌鞘中包含腹直肌、錐狀肌，腹壁上、下血管，以及T7~T12脊神經前支的終末支。進行該部位的解剖操作時，首先打開腹直肌鞘前壁，觀察原位的腹直肌，隨後橫斷腹直肌以暴露腹直肌鞘後壁。

1．將腹內斜肌與腹外斜肌複位。

2．雙側均做以下切口：在臍水平用剪刀橫向切開腹直肌鞘前層（圖4.12，切口1），自臍旁開約2.5 cm處切至半月線。

3．用剪刀沿腹直肌內側緣剪開腹直肌鞘（圖4.12，切口2）。該切口在距正中線約2.5 cm處向上延伸，至肋緣為止。

4．沿腹直肌內側緣向下延伸縱向切口（圖4.12，切口3）。切口3距中線約1.2 cm，止於恥骨嵴。

5．將手指伸入縱切口分離腹直肌鞘前壁與腹直肌的前表面。注意腹直肌鞘前壁通過幾個腱劃與腹直肌前表面緊密相連（圖4.13）。可將剪刀緊貼體表插入腹直肌鞘和腹直肌之間剪斷腱劃，以分離腹直肌鞘與腹直肌。

6．觀察腹直肌（圖4.13）。腹直肌的下方附於恥骨聯合和恥骨體，上方附於第5~7肋軟骨。腹直肌可使軀幹屈曲。

圖4.12 打開腹直肌鞘的解剖切口

圖4.13 腹直肌圖

圖4.14 腹直肌鞘內的神經和動脈。腹直肌已被移除

7．在腹直肌下端的前面找到錐狀肌，該肌常缺如。錐狀肌附於恥骨前面和白線，向下牽拉白線。

8．沿腹直肌外側面可觀察到6條神經分支（T7~T12）進入腹直肌鞘並穿入腹直肌深層（圖4.14）。這些神經支配腹直肌，而後淺出成為前皮支。

9．用手指鬆動腹直肌內側緣，於臍平面用剪刀橫向剪開腹直肌。分別翻向上、下。若進入腹直肌的神經妨礙肌肉翻開，可在神經入肌處切斷。

10．觀察腹直肌背面的兩組血管。

●腹壁上動、靜脈—位於腹直肌上部。

●腹壁下動、靜脈—位於腹直肌下部。

11．檢查腹直肌鞘後層（圖4.15）。辨認弓狀線，該結構位於恥骨聯合與臍之間。弓狀線是腹直肌鞘後層的下緣，不甚明顯，須仔細辨認。腹壁下血管於弓狀線平面進入腹直肌鞘。

12. 在弓狀線下方觀察腹橫筋膜。腹橫筋膜深面為腹膜外筋膜及壁腹膜（圖4.15）。

圖4.15 腹直肌鞘後壁（左），箭頭指示處為腹直肌鞘在兩個水平的橫切面

13. 在身體中線部位辨認白線（圖4.13）。白線由左、右腹部闊肌（腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌）的腱膜融合而成。

臨床意義

上腹部的血管吻合

腹壁上血管與腹壁下血管在腹直肌鞘內吻合（圖4.14）。若下腔靜脈阻塞，腹壁下靜脈與腹壁上靜脈之間的吻合可提供匯入上腔靜脈的側支循環。若主動脈阻塞，則通過腹壁上、下動脈形成通向下肢的側支循環。