骨質疏鬆的防與治

骨質疏鬆產生的原因及分類骨質疏鬆症是以骨組織顯微結構受損，骨礦成分和骨基質等比例地不斷減少，骨質變薄，骨小梁數量減少、骨脆性增加和骨折危險度升高的一種全身骨代謝障礙的疾病。該疾病常導致骨質疏鬆性骨折，患者常因骨折而致殘或死亡，並給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔。骨質疏鬆症一般分兩大類，即繼發性骨質疏鬆症和原發性骨質疏鬆症。繼發性骨質疏鬆症的原發病因明確，常由內分泌代謝疾病（如性腺功能減退、1型糖尿病、甲亢等）或全身性疾病（如器官移植術後、慢性腎衰竭、白血病、系統性紅斑狼瘡、多發性骨髓瘤、營養不良症等）引起，也可能由藥物、營養和活動異常而造成。原發性骨質疏鬆又可分為Ⅰ型和Ⅱ型兩種亞型，Ⅰ型為絕經後骨質疏鬆症，發生於絕經後女性，其中多數患者的骨轉換率增高，也稱為高轉換型骨質疏鬆；Ⅱ型（老年性）骨質疏鬆多見於60歲以上的老年人，女性發病率大於男性的4倍。病因與發病機制目前認為凡可使骨的凈吸收增加，促進骨微結構紊亂的因素都可能引起骨質疏鬆的發生。近年來研究認為與下列因素密切相關：①中、老年人性激素分泌減少是導致骨質疏鬆的重要原因之一；②隨年齡的增長，骨代謝轉換率逐年下降，導致骨礦密度（BMD）或骨礦含量（BMC）逐年下降；③老年人由於牙齒脫落及消化功能降低，骨納差，多有營養缺乏，致使蛋白質，鈣，磷、維生素及微量元素攝入不足；④戶外運動減少、維生素D缺乏或代謝紊亂也是易患骨質疏鬆症的重要原因；⑤遺傳因素；⑥藥物因素。飲食對骨質疏鬆的影響飲食結構的不合理可導致鈣吸收不足，鈣排出增加，導致骨量丟失，這些不合理因素包括低鈣攝入、低維生素D、低微量元素、高鈉、高磷、蛋白質過高或缺乏。鈣和維生素D是影響骨密度最大的營養因素。另外，吸煙、酗酒、高鹽飲食、大量飲咖啡等也是骨質疏鬆的危險因素。一些食物中過多的鹼性磷酸鹽在腸道可與鈣形成不溶解的鈣鹽；膳食纖維中的糖醛酸殘基與鈣結合；還有穀物中的植酸，某些蔬菜中的草酸，均可影響鈣的吸收。因此，飲食結構要合理，多吃些含鈣、磷、維生素及蛋白質豐富的食品。飲食治療要持之以恆，注意低鹽飲食、戒煙、限酒、少喝咖啡、戒濃茶。絕經後及老年人應注意鈣劑的補充，補鈣量應達到1500mg/d。對於成年人，其維生素D推薦劑量為 200U/d，老年人如缺少陽光照射等，其推薦劑量可適當增加。年齡與骨質疏鬆的關係女性患者絕經後卵巢萎縮，雌激素明顯下降，雌激素維持成骨細胞正常活動和(或)抑制破骨細胞活性的功能減弱，骨吸收增加。雄激素通過促進骨形成和抑制骨吸收與其他骨代謝調節激素一起維持骨質和調節骨代謝，在男性骨穩態的維持中發揮重要作用。因此，雄激素缺乏是男性原發性骨質疏鬆發生的重要原因之一。另外，老年人對鈣鹽和其他營養物質的吸收功能減退，不能維持代謝的正平衡。對骨代謝影響較大的內分泌因素有：1) 甲狀旁腺激素，大劑量甲狀旁腺激素使骨細胞溶骨作用加強，增強破骨細胞的活性，使血鈣升高。2) 降鈣素，抑制破骨細胞的活性，對抗甲狀旁腺激素，減緩骨吸收。3) 生長激素，可刺激成骨細胞增殖、分化，從而加速骨形成。4) 雌激素，可以抑制破骨細胞活性，激活骨形成因子，對抗甲狀旁腺激素，增強降鈣素分泌。鍛煉與骨質疏鬆的關係足夠的體力活動有助於提高峰值骨量。運動鍛煉成為原發性骨質疏鬆症的重要治療方法，體育鍛煉能改善骨的血液循環、促進骨代謝、促進性激素分泌，長期適宜的系統運動還能促進血液循環和神經體液調節，促進鈣、磷、錳等元素的吸收利用。因此，活動過少、骨外傷後的制動，由於肌肉缺乏營養，使骨內血循環減少，骨形成作用減退，骨質吸收作用增加，發生骨質疏鬆。老年人戶外活動和接觸陽光的頻率及時間減少，皮膚合成維生素D的能力隨年齡增加而下降。青少年時期的規律性運動，有助於增加骨量。成人時期參加各型運動有助於骨量的維持。以上對於預防老年時期骨質疏鬆均有益。骨質疏鬆的自我預防骨質疏鬆患者的三級預防措施1. 一級預防——無病防病首先要獲得理想的骨峰值必須攝取足量的鈣和合理的營養，因為合理的平衡膳食和科學烹調可以有效提高鈣利用率，避免進食高鹽及高動物蛋白飲食，同時要避免過度吸煙、飲酒、咖啡、可口可樂，減少尿鈣和糞鈣的排出。堅持適量的負重運動，如游泳、跑、跳、體操等，以加強骨骼和肌肉的鍛煉。要減少骨量的丟失。對骨質疏鬆症的高危因素儘早識別並加以糾正。表-部分金屬元素和維生素對骨質疏鬆的影響及其膳食來源金屬元素影響膳食來源維生素影響膳食來源鈣Ca鈣是構成人體骨骼和牙齒的主要成分牛奶，豆製品，小蝦皮，海帶，芝麻醬等D促進小腸粘膜對鈣的吸收及腎小管對鈣，磷的重吸收，使機體鈣增加；維持血清鈣，磷的穩定脂肪含量高的海魚，動物肝臟，蛋黃，奶油等鎂MgMg缺乏時，甲狀腺和維生素D合成減少，Ca存留減少，導致BMD下降青菜，粗糧，肉和牛奶等K可降低未羧化骨鈣素的含量，減少尿鈣排出量，並可減少骨轉化VK1來源:綠葉蔬菜和一些蔬菜油；VK2來源:主要是乳製品如乳酪，發酵的豆製品鉀KK對骨健康的重要性主要通過其對Ca穩態的影響來實現，特別是調節尿Ca存留和排泄。許多蔬菜和水果，豆類以及牛奶中K的含量均較高A成骨細胞和破骨細胞中都含有視黃醛，因此維生素A在骨重建中發揮重要作用動物類食品，紅色，黃色，橙色蔬菜是維生素A的良好來源鈉NaNa攝入過多能導致腎尿Ca排泄增加食鹽等E維生素E是一種較強的抗氧化劑，能清除自由基，抑制骨溶解，同時也能促進骨形成果蔬、堅果、瘦肉、乳類、蛋類、壓榨植物油、柑橘皮等鋅ZnZn缺乏能導致DNA合成和蛋白質代謝受損，繼而對骨形成起重要作用括動物蛋白食品，豆類，全麥麵包和牛奶等銅CuCu是人體眾多酶促化學反應的必需元素，Cu能影響膠原的成熟，故能影響骨的構成和結構豆類，堅果，全麥，牛肝和貝類等

2. 二級預防——早發現、早診斷、早治療骨密度檢測是骨質疏鬆的一項突破性進展，對早期診斷骨質疏鬆症，預測骨折風險和評估干預措施的效果均有重要意義。因此老年人每年定期監測骨密度，以及時發現低骨量，並加以干預，預防發生骨質疏鬆。應儘早進行藥物治療與非藥物治療，緩解骨痛，提高生活質量。3. 三級預防——綜合防治以綜合措施改善骨質疏鬆患者的肌力和反應力，提高其平衡和反應能力，防止骨折。老年人不要參加劇烈活動，不要舉重物，避免在黑暗中及太光滑或有障礙的地面行走，穿舒適而耐磨的鞋，尤其天寒地凍，更要盡量減少外出避免外傷，防止骨折。加強及時有效的綜合防治措施，防止病情惡化，預防併發症和後遺症，對已喪失勞動力或致殘者，採取積極的康復措施，盡量恢復或保留功能。骨質疏鬆的診斷與藥物治療1. 臨床特點骨痛　原發性骨質疏鬆症最常見的癥狀，以腰背痛多見，也可見於全身疼痛。於疲勞或活動後加重。身長縮短、駝背　常見於椎體壓縮性骨折，可單發或多發，有或無誘因。患者身材變矮，身長平均可縮短3～6cm，嚴重者伴駝背。骨折　這是退行性骨質疏鬆症最常見和最嚴重的併發症，常因輕微活動或創傷而誘發。彎腰、負重、擠壓或摔倒後易發生骨折。多發部位在脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可發生，如肋骨、盆骨、肱骨甚至鎖骨和胸骨等。2. 治療策略（1）對症治療① 有疼痛者可給予適量非甾體抗炎葯，如阿司匹林，0.3～0.6g/次，不超過3次/天，或吲哚美辛片，25mg/次，3次/天。②有骨畸形者應局部固定或採用其他矯形措施防止畸形加劇。③有骨折者應給予牽引、固定、複位或手術治療，同時應儘早輔以物理療法和康復治療。（2）藥物治療根據骨質疏鬆的發病機制，防治骨質疏鬆的藥物可分為骨轉換抑製藥和骨形成刺激葯兩類。鈣劑、維生素D及其活性代謝物可促進骨的礦化，對抑制骨的吸收、促進骨的形成也起作用。1) 骨轉換抑製藥：①雌激素及其衍生物和選擇性雌受體調節葯：製劑有尼爾雌醇；替勃龍；戊酸雌二醇；炔雌醇；雌二醇皮貼劑。選擇性雌激素受體調節葯有他莫昔芬、雷洛昔芬等。其中雷洛昔芬已被FDA批准用於防治骨質疏鬆。②降鈣素：能抑制破骨細胞的活性，有鎮痛和改善鈣平衡的作用。有鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素兩種製劑，長期使用可發生「逃逸現象」，因此建議長期間斷使用。③二磷酸鹽：為骨吸收抑製劑，製劑有阿侖膦酸鈉、依替膦酸二鈉、帕米膦酸鈉。雙磷酸化合物特異性地作用於骨。它能抑制因破骨活性增加而導致的骨吸收。雙膦酸化合物對骨組織的選擇性作用依賴於其對礦化骨的高親和性。2) 骨形成刺激葯：①氟化物製劑：刺激成骨細胞，增加椎骨骨松質的密度，但不增加骨皮質的骨密度。②甲狀旁腺素：小劑量甲狀旁腺素具有促進成骨作用，與雌激素合用可增加腰椎和髖部的骨密度，減少骨折的發生。3) 其他：雷奈酸鍶是一種可以同時抑制骨重吸收和促進骨形成的藥物，能使絕經後骨質疏鬆症所致椎體骨折減少40％?50%。狄諾塞麥是一種單克隆抗體，可阻斷破骨細胞成熟。臨床結果顯示補充鈣能有效地提高人體的骨密度和預防骨量的丟失。同時認為鈣劑種類繁多，但生物利用度，就其實際應用而言，首要的影響因素是鈣與膳食中其他化合物的相互作用，而不是膳食中鈣源本身的化學形式。綜合多種因素，碳酸鈣仍是臨床認為安全可靠的鈣源。維生素D及其代謝產物可以促進小腸鈣的吸收和骨的礦化，活性維生素D可促進骨形成，實際應用中常將鈣與維生素D製成復方製劑。氨基酸螯合鈣是第三代有機鈣，它將鈣與氨基酸通過配位鍵合在一起，利用小腸絨毛上皮細胞對氨基酸主動轉運過程，使鈣的吸收有了突破性的提高，其生物利用度明顯高於前兩代的無機鈣和有機酸鈣。近年來，我國研究者對中藥治療骨質疏鬆進行了大量的試驗和總結，臨床常用的有骨碎補、補骨脂、淫羊藿、續斷、杜仲、黃芪、巴戟天、鹿茸、丹參、付子等，這些均能有效預防和治療骨質疏鬆症。部分藥物使用注意事項1.降鈣素如：依降鈣素注射液 、鮭魚降鈣素噴鼻劑、鮭魚降鈣素針、依降鈣素注射液【注意事項】①老年患者適當調整劑量。②本葯在睡前使用或用藥前給予抗嘔吐葯可減輕不良反應。③本葯是多肽製劑，有引起休克的可能性，故對易發生皮疹、紅斑、蕁麻疹等過敏反應的患者、支氣管哮喘患者或有其既往史患者慎用。④肝功能異常者慎用。⑤肌內注射時，注意避開神經走向部位及血管，若有劇痛或抽出血液，應速拔針換位注射。反覆注射時，應左右交替注射，變換注射部位。⑥孕婦及哺乳期婦女用藥：安全性尚未明確，動物試驗表明母體乳汗減少，血清鈣下降，一般不宜使用，特殊情況下權衡利弊使用。兒童使用經驗少，慎用。⑦ 本葯不宜長期使用。2.二磷酸鹽如：伊班膦酸鈉注射液，因卡膦酸二鈉粉針，氯膦酸二鈉膠囊，唑來膦酸注射液，唑來膦酸針，阿侖膦酸鈉片，依替膦酸二鈉【注意事項】水化和電解質監測：本品給葯必須由有雙膦酸鹽給葯經驗的專業醫護人員完成。本品不得與含鈣或其他二價陽離子的注射液（如乳酸林格氏液）配伍使用或接觸，應適用於其他藥品分開的輸液管進行單次靜脈輸注，輸注時間不得少於15分鐘，否則肌酐升高的風險會增加一倍。給予本品前必須評價患者的情況以確保他們是處於足夠的水化狀態。有發生心功能衰竭危險的病人，應避免過度水化。在開始本品治療後，應密切監測血清肌酐、血清鈣、磷和鎂。甲狀腺術後患者由於甲狀旁腺機能減退特別容易產生低血鈣。如果出現低鈣血症、低磷血症或低鎂血症，須進行短期的補充治療。未治療的高鈣血症病人一般均會出現一定程度的腎功能受損，因此，應當對病人的腎功能進行嚴密的監測。腎功能不全：已經有報道雙膦酸鹽類藥物可能會導致腎功能不全癥狀，在每次給予擇泰藥物之前，均應當對病人的血清肌酐濃度進行檢測。頜骨壞死：已經有報道在癌症病人使用雙膦酸鹽類藥物（包括擇泰）進行治療後，均出現了頜骨壞死癥狀。肌肉骨骼疼痛：在藥物上市後的臨床使用中，報道了在服用雙膦酸鹽類藥物的病人中發生了偶然的嚴重骨與關節無力、和/或肌肉痛癥狀。但是，這些報告還是非常少見的。非典型股骨骨折：在雙膦酸鹽治療中，報道了非典型的轉子下和骨幹股骨骨折，主要發生於長期使用雙膦酸鹽治療骨質疏鬆的患者中。此類骨折為橫骨折或短斜形骨折，發生部位沿股骨從小轉子下到髁上閃爍不一，發生前僅有輕微外傷或無外傷，某些患者出現大腿或腹股溝痛，常伴應力性骨折的影像特徵，可在出現完全股骨骨折前持續數周至數月。由於骨折多為雙側，因此接受本品治療的患者若持續存在股骨幹骨折，其對側股骨也應接受檢查。另報道此類骨折癒合情況不佳。發生非典型股骨骨折的患者應考慮停用擇泰治療，待得出個體的收益—風險評估結果後決定是否恢復用藥。有報道接受擇泰治療的患者也發生了非典型股骨骨折，但其與擇泰治療的因果關係尚未確立。擇泰治療期間應建議患者報告任何髖部或腹股溝疼痛，出現此類癥狀的患者應評估是否發生不完全股骨骨折。3.其他類如：骨化三醇膠囊，骨化三醇軟膠囊，碳酸鈣，小兒碳酸鈣D3顆粒，碳酸鈣D3咀嚼片，碳酸鈣D3顆粒，碳酸鈣D3片表 碳酸鈣與其它藥物聯用的相互作用表藥名聯用藥物作用結果及注意事項碳酸鈣洋地黃類藥物不宜合用酒精和咖啡因的飲料以及大量吸煙抑制口服鈣劑的吸收富含纖維素的食物能抑制鈣的吸收，因鈣與纖維素結合成不易吸收的化合物苯妥英鈉類、四環素吸收均減低維生素D、雌激素能增加鈣的吸收含鋁的抗酸葯鋁的吸收增多鈣拮抗藥(如硝苯地平)血鈣可明顯升高至正常以上鹽酸維拉帕米作用降低噻嗪類利尿葯易發生高鈣血症，(因增加腎小管對鈣的重吸收)含鉀藥物應注意心律失常氧化鎂等有輕瀉作用制酸葯合用或交叉應用，可減少噯氣、便秘等副作用
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