【每周一課】NO.83 柯妍主任醫師：剖宮產瘢痕妊娠的個體化治療

柯妍，新疆自治區婦幼保健院婦二科主任，主任醫師，畢業於第一軍醫大學及廣州南方醫科大學，博士學位，從事婦產科科教研工作18年，致力於疆內婦科微創手術的推廣。目前主攻婦科微創及數字醫學技術，利用數字化三維重建技術在疆內首家完成女性盆腔臟器數字化三維重建並運用於臨床術前評估，同時將數字化三維重建技術運用於婦科疑難病例的術前評估，尤其是利用該技術為剖宮產瘢痕妊娠及瘢痕缺陷患者提供診斷、術前評估及手術導航，目前已運用該技術率先在疆內完成多例腹腔鏡或者宮腔鏡下剖宮產瘢痕妊娠病灶剔除及瘢痕憩室電切術。

柯妍醫生首先為我們簡單介紹了之前12年版的CSP診治專家共識，隨後引入了本次講座的主要也是重點內容：2016年CSP診治專家共識，並與12年版的進行橫向對比，做出了多個方面的總結，對於更好的掌握和使用該共識有較好的幫助作用。與此同時，柯妍醫生也提出了相關的臨床疑惑：超聲提示的瘢痕妊娠都是真正的CSP嗎？如何正確判斷孕囊著床在瘢痕部位？超聲、三維超聲、MRI確定CSP病灶距離漿膜層厚度、與膀胱角度哪種更好？CSP患者如何選擇手術方式？柯醫生通過對具體病例的全面分析，進行了相關問題應對的解答。

2016年CSP診治專家共識

1.定義時限改變：

（1）僅限於早孕期（≤12周）

（2）孕12周以後診斷：宮內中孕，剖宮產術後子宮瘢痕妊娠，胎盤植入。如並發有胎盤前置，則診斷為：宮內中孕，剖宮產術後子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態。

（3）晚孕診斷：胎盤植入、兇險性前置胎盤

2.超聲檢查：

（1）較2012年共識增加內容：部分妊娠囊內可見胎芽及心管搏動；建議三維超聲檢查。

（2）當無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關係時，可進行MRI檢查，以清晰顯示瘢痕處妊娠囊與子宮及周圍組織關係。

3.分型：

按照超聲顯示著床於子宮前壁瘢痕處的妊娠囊生長方向及妊娠囊與膀胱間肌層厚度進行分型。

Ⅰ型：妊娠囊部分著床於瘢痕處，部分或大部分位於宮腔內，少數達到宮底部宮腔；孕囊明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度>3mm；瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。

Ⅱ型：妊娠囊部分著床於瘢痕處，部分或大部分位於宮腔內，少數達到宮底部宮腔；孕囊明顯變形、拉長、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3mm；瘢痕處見滋養層血流信號（低阻血流）。

Ⅲ型：特殊超聲表現的CSP，即：包塊型。位於子宮下段瘢痕處的混合回聲包塊，呈囊、實性，向膀胱方向隆起；包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚至缺失；CDFI：包括周邊可有豐富血流信號、少許血流信號、無血流信號。包塊型多見於CSP流產後（葯流或者負壓吸引術後），子宮瘢痕處妊娠物殘留並出血所致。

總結：2016年專家共識將CSP分型更加細化，關注孕囊的形狀及角度。超聲、三維超聲、MRI各自的優勢。因此我們要倡導治療的個性化、個體化，更貼近臨床治療。

柯醫生給我們帶來了多個病例，從超聲、核磁等的結果進行分析，從而制定出更合適患者的個體化治療方案。

病例一：

B超結果：

超聲結果觀察孕囊植入在瘢痕下段

核磁結果：

從三維核磁上觀察，孕囊與瘢痕界限清晰，孕囊並沒有植入在瘢痕上，因此不是真正的瘢痕妊娠。

核磁三維重建結果：

診斷結果：

該病人雖兩次超聲報告均考慮瘢痕妊娠，但根據MRI檢查及重建結果，最終未行任何侵入性操作，選擇了葯流且完全流產。所以，並非超聲提示的瘢痕妊娠都是真正的瘢痕妊娠。判斷妊娠病灶著床位置對CSP結局非常有意義。

病例二

超聲結果：

核磁結果：

MRI三維重建結果及二維圖像檢查提示瘢痕妊娠病灶著床位置在上端切口，下端切口未著床。

宮腔鏡結果：

治療：宮腔鏡下吸宮術+電切術（見講座視頻）

存在合適的宮腔鏡器械操作空間和角度。

病例三

B超結果：

核磁結果：

手術操作流程：

先吸宮，然後進行切除。

與病例一相比：「同樣的」影響診斷，不同治療方法，表明CSP病灶種植位置的不同，處理方式亦不同。某些CSP並非真正的「CSP」。

與病例二相比：該患者CSP病灶植入下端切口，且部分瘢痕厚度厚薄不一，距離漿膜層越薄，夾角越小，手術難度增大。

超聲在診斷CSP里有不可取代的地位，但在測量瘢痕厚度、診斷CSP病灶植入位置方面存在一定的局限。

結語：

CSP仍有許多爭議問題，診斷、治療目前仍無指南，專家共識仍只是專家的經驗，柯醫生建議包括超聲等多個學科均參與其中，這樣才可以實現我們的最終目標：「個體化、精準」治療。

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