當心！糖尿病合併下肢動脈病變

中國人民解放軍第306醫院 王愛紅 朱平 石鴻雁

我國20歲以上成人糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期的患病率為15.5%，糖尿病併發症是糖尿病致殘致死的主要原因，目前糖尿病患者心臟、腎臟、眼底的篩查已為大多數醫生重視。糖尿病合併下肢動脈病變（PAD），又稱糖尿病合併下肢動脈粥樣硬化性病變（LEAD），是指下肢血管的動脈粥樣硬化而導致的動脈狹窄、閉塞、下肢遠端組織缺血壞死，是導致糖尿病足部潰瘍和下肢截肢、特別是高位截肢和再次截肢的主要原因。然而，糖尿病合併PAD的患者大多數並不主動就診，或沒意識到癥狀出現；對於無癥狀患者，臨床醫生未發現其可能罹患PAD，這一疾病在臨床中尚未引起廣大醫務工作者的重視。

PAD的臨床特點及分期

糖尿病合併PAD其臨床表現各異，具有病變廣泛，多部位、多節段，病變更遠端，小血管病變，並有微血管病變，手術難度大，效果相對差的特點。

根據臨床表現，按Foutaine分期可以劃分為4期：Ⅰ期，無臨床癥狀的阻塞性動脈病變；Ⅱ期，間歇性跛行（IC），這是PAD最早和最常見的臨床表現；Ⅲ期，缺血性靜止性疼痛，是PAD最嚴重的臨床表現；Ⅳ期，潰瘍/壞疽期，典型潰瘍的發病部位是肢體遠端潰瘍，尤其在創傷後，常不能癒合。

PAD的篩查

通過早期篩查，早期發現PAD並予以內科干預，可延緩甚至避免PAD的進展，延緩足病的發生髮展，降低截肢率，同時減少發生心腦血管疾病危險，降低死亡率，具有重要的臨床及社會意義。

針對高危人群進行篩查，包括：50歲以上的糖尿病患者，應常規進行PAD篩查；糖尿病患者伴發PAD危險因素（包括心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙），應每年至少篩查一次；足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，應進行全面的動脈病變檢查及評估。

臨床上可以根據患者的癥狀、體征初步評估高危PAD患者。患者主訴行走時無力、間歇性跛行，均提示罹患PAD的可能，可進一步應用間歇性跛行評分問卷進行篩查。體格檢查見下肢尤其是膝關節以下皮溫低、毛髮脫落、皮下脂肪萎縮、趾甲增厚、體位性皮膚髮紅等體征，應考慮患者合併PAD，而肢端皮膚潰瘍、劇烈疼痛、瘀點或瘀斑等提示肢端嚴重缺血。下肢動脈觸診是簡便、傳統的，也是有臨床價值的方法。股動脈，脛前、脛後動脈的搏動觸診對於篩查無癥狀的PAD可以提供有價值的信息。

踝肱指數（ABI），即踝部收縮壓與前臂收縮壓比值，常用於PAD的診斷及嚴重程度的評估。正常情況下，踝動脈收縮壓等於或超過肱動脈收縮壓10~20 mmHg，故正常的ABI≥1.00，ABI 0.91~0.99為臨界狀態。通常ABI≤0.90為 PAD的診斷標準， 0.71~0.90為輕度動脈病變，0.41~0.70為中度動脈病變，＜0.40為重度動脈病變。當ABI＞1.30或更高時常提示由於血管鈣化，懷疑有動脈鈣化者應查趾肱指數（TBI）。

彩色多普勒超聲是一種靈敏度高、重複性好、無禁忌證的早期檢測手段，它是下肢動脈形態學的檢查，可顯示血管壁增厚程度 ，觀察動脈壁硬化斑塊、鈣化、血栓形成狀態 ，還可了解血流的性狀，能對病變定位和病變嚴重程度進行判斷。

數字減影血管造影（DSA）下肢動脈造影是診斷PAD的金標準，而CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）診斷價值與其相等，但受檢測條件和經濟水平限制 ，CTA、MRA和DSA均不作為常規篩查方法。

PAD的內科治療

PAD治療的目的是減輕間歇性跛行的功能狀態 ，提高肢體的生存能力，預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽，預防截肢或降低截肢平面，提高患者生活質量；同時，預防全身動脈粥樣硬化性疾病的進展，預防心腦血管事件。

糾正不良生活方式 針對心腦血管疾病危險因素全面干預，即糾正不良生活方式，例如戒煙、控制體重、嚴格控制血糖、血壓、血脂。血糖控制目標為餐前血糖在4.4~7.2 mmol/L，餐後血糖＜10 mmol/L，糖化血紅蛋白＜7%；血壓控制目標為＜130/80 mmHg；血脂控制目標為低密度脂蛋白膽固醇＜2.59 mmol/L。此外，對於10年心血管危險因素＞10%的患者，建議應用小劑量阿司匹林抗血小板治療，建議劑量為75~100 mg/d，這樣有助於防止或延緩PAD的發生。

運動處方 對於間歇性跛行患者，應鼓勵其進行常規的運動鍛煉。鍛煉可以調節下肢肌肉的有效血流分布，改善血液流變學特徵，減少肌肉依賴於無氧代謝，而更大程度地利用氧，對於慢性下肢疼痛患者能提高無痛性步行距離。運動方式方面，推薦每周3次規律的運動鍛煉，即監護下訓練計劃，對患者步行距離的改善具有統計學意義和臨床意義；對於運動場所的選擇，以康復中心為基礎的運動在改善行走距離和延長間歇性跛行的時間方面優於以家庭為基礎的運動鍛煉。

藥物處方 目前所用的血管擴張葯主要有己酮可可鹼、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地爾、貝前列素鈉等。

己酮可可鹼，是甲基黃嘌呤的衍生物，1982年第一個被美國食品與藥物管理局認可治療間歇性跛行的藥物。

西洛他唑，選擇性磷酸二脂酶Ⅲ抑製劑，通過抑制環磷酸腺苷（cAMP）的降解，抑制血小板聚集，抑制平滑肌增殖，擴張血管，增加行走距離，同時能夠降低血甘油三酯，增加高密度脂蛋白膽固醇。西洛他唑的不良反應主要有頭痛及胃腸道不適，在合併充血性心力衰竭時慎重使用。

鹽酸沙格雷酯，是一種5-羥色胺2A（5-HT2A）受體拮抗劑，血管內側的內皮細胞受損後，血小板被激活釋放5-HT，5-HT一方面作用於血小板引起血小板聚集，一方面作用於血管平滑肌，引起血管收縮。鹽酸沙格雷酯通過競爭性地與5-HT2A受體結合，拮抗5-HT的這種作用，抑制血小板聚集及血管收縮，還可以有效改善紅細胞過濾速度，改善微循環，從而達到增加最大及無痛行走距離的作用。

前列腺素E1，基本結構是前列烷酸，是目前最強的內源性擴張血管藥物。目前研究顯示在前列腺素類藥物中，脂微球包裹前列地爾的療效和耐受性最好，可以顯著增加無痛性行走距離及最大步行距離，改善患者生活質量，由於其為靜脈注射用藥，不適宜長期應用。

貝前列素鈉，是首個口服的前列環素衍生物，化學性質很穩定，口服進入體內後，其藥理作用和前列環素完全相同，在長達3年的隨訪研究中顯示其不僅能顯著提高患者ABI值，而且能減少心腦血管事件的發生。

小結

總之，糖尿病合併PAD危害嚴重，而我國在防控該病總體上處於認知率低、診斷率低、規範化治療率低的現狀 ，因此必須加強對糖尿病患者PAD的篩查，做到早期篩查、早期診斷及早期內科干預。

（來自《中國醫學論壇報》2016.11.10，轉載請註明作者及出處）