腹腔鏡與開腹直腸前切除術治療直腸癌的療效比較--《腹腔鏡外科雜誌》--醫學期刊頻道--首席...

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【摘要】目的：比較腹腔鏡與開腹直腸前切除術治療直腸癌的臨床效果。方法：回顧分析由同一手術組醫師施行的19例腹腔鏡與21例開腹直腸前切除術治療直腸癌患者的臨床資料，並進行比較。結果：兩組病例在腸段切除長度、腫塊距下切緣距離和淋巴結清掃範圍等方面，差異無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組的術中出血量、術後止痛劑用量、術後肛門排氣時間、切口感染數明顯少於開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：腹腔鏡直腸前切除術安全有效，與開腹手術相比創傷更小，恢復更快，值得臨床應用。

【關鍵詞】直腸腫瘤;腹腔鏡術;開腹手術;對比研究

Clinical efficacy comparison between laparoscopic surgery and open surgery for anterior resection of rectum on patients with rectal cancer GU Aidong,GUO Kexun,ZHOU Bin.The Third People""s Hospital of Xuzhou,Xuzhou Tumor Hospital,Xuzhou 221005,China

　　【Abstract】 Objective:To compare the clinical efficacy of anterior resection of rectum between laparoscopic surgery and open surgery on patients with rectal cancer.Methods:Clinical data of nineteen patients with rectal cancer undergoing laparoscopic surgery and twentyone patients undergoing open surgery for anterior resection of rectum was analyzed retrospectively.Results:No significant difference was found between the two groups in specimen length, distance to distal incision margin and the number of lymph nodes dissected.The mean operative blood loss,length of incision, analgesic dosage,recovery time of intestinal peristalsis and number of patients suffering from incision infection in laparoscopic surgery group was significantly lower than those in the open surgery group.Conclusions:Laparoscopic anterior resection of rectum for patients with rectal cancer is safe,effective and less invasive.

　　【Key words】 Rectal tumor;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative study

　　2004年2月至2008年10月我院共施行腹腔鏡直腸前切除術19例，與同期施行的21例開腹直腸前切除術對比分析，現將結果報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料本組40例患者分為兩組，其中腹腔鏡組19例，男11例，女8例，平均(55±16)歲，平均體重(23.1±4)kg，腫瘤下緣距肛端10～15cm 6例，6～10cm 10例，5～6cm 3例;開腹組21例，男12例，女9例，平均(54±18)歲，平均體重(22.0±3)kg，腫瘤下緣距肛端10～15cm 6例，6～10cm 11例，5～6cm 4例。所有病例術前均診斷明確。腫瘤下緣距肛門5cm以上，無遠處轉移及腹部重大手術史。兩組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

　　1.2 手術方法兩組病例術前準備相同，手術方式由患者自主選擇，手術由同一組醫師完成，嚴格遵循無瘤原則。術後留置鎮痛泵，其中含嗎啡50mg，芬太尼50mg，歐貝16mg。

　　腹腔鏡組：採用氣管插管靜吸複合全身麻醉，患者取頭低足高30°膀胱截石位。術者立於患者右側，第一助手立於患者左側，持鏡者立於術者同側。臍孔或臍上置入10mm Trocar，插入30°斜面腹腔鏡。左、右臍旁腹直肌外緣穿刺5mm Trocar用作操作孔，右下腹穿刺10mm Trocar用作主操作孔。術中如不用結紮帶牽引結腸，左下腹可另穿刺5mm Trocar。超聲刀分離乙狀結腸系膜右側，分離過程中注意兩側輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動脈和靜脈，清掃血管根部淋巴結，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈。但有時需注意保留結腸左動脈，避免吻合口血供不足而發生吻合口漏。沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙銳性分離，低位直腸腫瘤骶前分離至尾骨尖部。切開直腸前腹膜返折，於Denonvillier 筋膜之間的間隙分離直腸前壁與精囊，女性在直腸生殖膈平面分離。切斷兩側側韌帶並保護盆腔的自主神經。最後將直腸遊離至腫瘤下方至少3cm，用腹腔鏡切割閉合器切斷直腸。在下腹做相應的小切口，用塑料袋保護切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結腸拉出腹腔外，切除腫瘤腸段。將圓形吻合器抵釘座放入近端結腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下行乙狀結腸-直腸端端吻合。吻合口必須無張力。用可吸收線連續縫合盆底腹膜，縫閉小切口處腹膜，盆底吻合口旁留置負壓引流。開腹組手術步驟同常規方法[1]。

　　1.3 統計學方法數據處理採用SPSS 11.5統計軟體包，計量資料採用t檢驗，計數資料採用 χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　兩組手術均獲成功，腹腔鏡組切口感染病例，開腹組感染2例。腹腔鏡組Dukes A期7例，B期9例，C期3例;開腹組分別為6例，11例，4例。腹腔鏡組平均手術時間(160±40)min，平均切口長度(5±1.5)cm，平均術中出血(90±40)ml，平均止血劑用量(20±18)ml，術後第1天平均WBC(7±4)×109，術後平均肛門排氣時間(32±9)h，平均住院(8±3)d;開腹組分別為(150±30)min，(21±4)cm，(260±50)ml，(66±19)ml，(13±7)×109，(71±10)h，(14±4)d。腹腔鏡組平均腫瘤直徑(3.5±1)cm，平均腫瘤下切緣(3.5±1)cm，標本平均長度(16±3)cm，平均淋巴結數(8±4)枚;開腹組分別為(3±1.5)cm，(3±1)cm，(15±4)cm，(8±3)枚。

　　3 討論

　　3.1 腹腔鏡手術的優勢 (1)腹腔鏡局部解剖的放大作用，為手術提供了良好的視野，配合超聲刀等先進器械，使術者對組織間隙的判斷更加準確，有利於更精確的處理血管組織，保護輸尿管及神經等組織，能輕鬆抵達狹小骨盆，自如解剖盆筋膜間隙，充分切除直腸系膜，出血、損傷等併發症明顯減少;(2)操作空間擴大，患者取頭低足高位，小腸上滑，盆腔暴露充分,降低了腹腔的器械干擾，有利於術後腸蠕動的快速恢復;本組資料充分顯示了此優點，與國外文獻報道一致[2];(3)切口小，術後患者疼痛輕，明顯減少了切口感染的機會，腸管與空氣接觸時間及程度均明顯減少，並避免了術中滑石粉或其他微粒物質進入腹腔，降低了腹腔內組織的炎性反應，減少了腹腔感染及腸粘連的機會，符合美觀的需要;(4)患者全身炎性反應明顯低於開腹組，手術創傷小，免疫功能受手術影響相對較小，有利於患者術後機體的恢復[3]。

　　3.2 術中注意事項 (1)因電刀產生較多煙霧，且易致傳導損傷或血痂脫落再出血，應盡量掌握超聲刀的使用技巧，術中靈活掌握超聲刀的功率、刀面握力及組織張力，根據不同部位合理應用超聲刀，沿正確間隙，根據血管的隆起、搏動、特有的解剖標誌及走向細緻解剖，同時應用挑、斷等基本手術方法;(2)儘早在近端縫扎，封閉血管淋巴管，防止腫瘤播散;術中用超聲刀分離根部血管，充分清掃血管根部淋巴結，血管近端鈦夾封閉後用7號線縫扎，防止術中牽拉鈦夾致其鬆動導致出血;(3)術中操作應盡量避免器械觸及腫瘤或抓破腫瘤，反覆使用的器械應用聚維酮碘洗凈;(4)Trocar應縫合固定或使用帶螺絲的Trocar，保證戳口與套管密封並防止上下移動或意外脫落，避免切口種植;只允許CO2從套管內排出，拔除套管前盡量排出CO2;用兩端開口的塑料袋保護切口再取出標本;常規使用蒸餾水和5Fu沖洗切口，疑有小切口癌細胞種植時加用無水酒精擦洗;只要措施得當，腹腔鏡手術與開腹手術在術後複發與切口種植上差異無統計學意義;(5)術前於腫瘤下端2cm注射亞甲藍標記;術中用纖維結腸鏡光源定位;助手從會陰部向上抵壓肛門，肛內指引;(6)直腸遊離後仍較難切除的病例，可用旋轉切割器從不同方向分次完成;(7)強調常規關閉腹膜，戳口及小切口腹膜應縫合，防止殘留癌細胞種植轉移或切口疝的發生。盆底腹膜用可吸收線連續縫合，防止腸粘連、吻合口漏或腹腔內感染、擴散等併發症的發生[4]。

　　綜上所述，腹腔鏡直腸前切除術可達到與開腹手術相同的腫瘤根治目的，而且創傷明顯減輕，術後康復較快。但合併嚴重腹腔粘連以及穿孔或腹膜炎的患者不宜行腹腔鏡手術。腫瘤體積大於6cm或局部廣泛浸潤者中轉開腹率較高，需謹慎施術[5]。

【參考文獻】　　[1] 黎介壽,吳孟超,黃志強.手術學全集:普通外科卷[M].北京:人民軍醫出版社,1996:531535.　　[2] Hartley JE,Mchigan BJ,Macdonacd AW,et al.Patterns of recurrence and survival after laparoscopic and conventional resections for colorectal carcinomas[J].Ann Surg,2002,232(2):181186.　　[3] 趙剛,肖剛,黃雄,等.腹腔鏡結直腸癌根治對機體免疫狀態的影響[J].中華胃腸外科雜誌,2005,8(5):407409.　　[4] 王存川,蘇超.腹腔鏡直腸癌根治手術的技術改進[J].腫瘤學雜誌,2007,13(2):9496.　　[5] Lauter DM,Froines EJ.Initial experience with 150 cases laparoscopic assisted coloectomy[J].Am J Surg,2001,181(5):398403.