【醫案】「神經性嘔吐」驗案一則

【醫案】「神經性嘔吐」驗案一則(2010-05-31 22:28:05)作者：吳永剛近日諸事纏身，擱筆多日，今日抽空整理一篇十幾年前的醫案，以補本月【醫案】之空缺。1992年獨立臨證治癒第一例「頑固性嘔吐」患者，那一段時間儼然成了專治嘔吐的大夫。門診病房每日都可見到各種情況下的「嘔吐」患者，積累了許多有關嘔吐患者的臨床醫案。只可惜，2002年末調入深圳工作時，集裝箱搬家時而遺失，至今想起來都很心痛，甚是遺憾!今年春節期間，在整理以往的資料時，竟在一本書中發現了一份已經整理好的有關嘔吐患者的的醫案，這是1997年的病歷，讀來倍感親切，彷彿如在現場。全文照錄，以飧同道。金XX，男，67歲，幹部，哈爾濱建築工程大學，病案號：6743。入院時間：97年6月20日 出院時間：97年7月9日。【現病史】該患入院前1周，自覺頭暈，漸及視物旋轉，伴有噁心嘔吐，不能站立，遂入哈爾濱醫科大學第一附屬醫院求治，曾珍為「頸性眩暈，椎基底動脈供血不足」「糖尿病酮症」，經治療眩暈癥狀消失，惟嘔吐不止，食水難進，遂入遂吐，頻頻不已，重時呈噴射狀，口咽及鼻粘膜水腫、潰瘍，而致失音。連續7天靠靜點維持。住院期間經反覆實驗檢查排除：糖尿病酮症酸中毒、代謝性酸中毒等等。為尋求中醫藥療法遂來我科診治。 即往史：糖尿病史10年，現合併糖尿病腎病（尿蛋白++），末梢神經炎。【刻診】 近一周飲入即吐，遂入遂吐，音啞，四肢倦怠乏力，脘腹痞滿、鞕，二便不暢，舌質淡，苔無，脈數。【醫案】該患老年患者，初起眩暈、嘔吐，視物旋轉，憑患者囑述可能是痰濁中阻，上擾清空證。入醫大一院後，經治療眩暈止，而嘔吐不止，連續 7天嘔吐頻繁加劇，表明胃氣上逆呈泛濫之勢。查體：胃脘部按之痞鞕，說明胃氣衰敗，濁陰不降，拒物於外。（舌苔無，脈數）此時單純重鎮降逆很難奏效，況胃氣衰敗，呈格拒之勢，金石之品又更傷其胃，必需反治之法，順其病勢。升其清陽，則濁陰自降。 党參25 茯苓20 白朮15 半夏15 元連15 澤夕10 羌活10 防風10 柴胡15 白芍15 陳皮15 甘草10 二付水煎，頻頻飲服。1997年6月21日 二診。患者服二劑後，未曾出現嘔吐，但噁心難耐，大便一次，呈黑色流質，四肢倦怠乏力，舌質淡，苔薄稍黃，而呈膩狀，脈浮稍數，伴有發熱，汗出。觀其舌苔可見胃氣來複，但黃而兼膩，又呈濕邪夾熱之象，因胃多氣多血之腑，胃之功能降低即可呈現濕郁化熱之徵。今據舌脈，又兼發熱、汗出之症，當於長夏，暑氣當令，暑氣干於胃也可出現苔呈黃膩之徵。此為表邪未解，濕熱蘊胃。 香薷25 蘇葉15 黃連15 白蔻仁15 川朴15 半夏15 陳皮20 砂仁10 蒼朮10 茯苓20 薏米20 甘草10 二付水煎常規服。1997年6月24日 三診該患服上方二劑後，發熱，汗出，四肢倦怠乏力緩，嘔吐止，但噁心頻作，舌質淡，苔黃厚膩，脈濡數。表邪未祛，反邪氣已盛，由舌苔可見，是葯輕病重所致。 香薷25 藿香25 白芷15 蘇葉15 白蔻仁15 川朴15 黃連15 半夏15 薏米30 花粉15 陳皮15 茯苓20 甘草10 二付水煎服。1997年6月26日 四診該患服上方二劑後，熱勢已退，有微熱，晨起稍有噁心，每日進粥食以養胃氣，音啞，四肢倦怠乏力，舌苔薄，已無黃膩苔，脈濡稍數。表邪十祛七八，唯胃氣不降，邪氣所干。 半夏15 陳皮15 茯苓15 黃連10 竹茹15 香薷15 白蔻仁10 蘇葉10 佩蘭10 川朴10 羌活5 甘草5 二付水煎服。1997年6月30日五診該患服上方二劑後，無熱，噁心嘔止，惟音啞，昨日起自覺胃脘嘈雜，泛酸感，舌苔薄，脈濡緩。該患表邪已祛，惟胃熱不祛，此乃肝火所致。 黃連15 知母20 花粉30 玫瑰花25 竹茹15 瓦楞子20 白芍30 牡蠣15 半夏15 柴胡15 陳皮15 四付水煎服。1997年7月3日六診患者現胃脘嘈雜，泛酸已退，惟音啞未見明顯好轉，伴有口乾，舌淡，苔薄，脈濡。病久傷及肺胃之陰，咽喉失於濡養而致。用下方以養胃氣，以善其後。 党參20 白朮15 茯苓20 生地15 白芍15 花粉15 薏米15 陳皮10 半夏10 黃連5 瓦楞子20 甘草10 砂仁10 六付水煎服。【按】神經性嘔吐因受情緒影響較大，臨床治療較為棘手，賁門痙攣病程日久，西醫只好手術治療，實為無奈之舉！此醫案初期可能是頸性眩暈，後期的嘔吐已經演變成神經性的，但中醫治病有其固有的診療特色，就是只針對證用藥，而不受病（西醫的病）的影響。該醫案的證治變化或許可以表明這一點。初診時患者見嘔吐頻繁，遂入遂吐已一周，表明胃氣上逆甚；脘腹痞滿、鞕，二便不暢，胃氣衰敗，上下不同，已成格拒之勢；伴有音啞，四肢倦怠乏力，舌質淡，苔無，脈數。實為氣陰兩傷，胃氣衰敗，清陽不升，則濁陰不降而致嘔逆頻作。此時再進金石之品以重鎮降逆，將徒傷胃氣，無疑雪上加霜！只可取反治之法，順其病勢，升其清陽，清陽升則濁陰自降！東垣昇陽益胃湯最為切中病機。原方党參25 茯苓20 白朮15甘草10取四君子之意，扶土以升清陽；半夏15 元連15 辛開苦降以中焦痞滿格拒；羌活10 防風10 此乃東垣用藥特點，與大隊補脾葯相伍，取鼓舞脾胃清陽之意； 柴胡15 白芍15 疏理肝氣以防脾虛肝鬱，再傷脾土。因患者中焦格拒，飲如既吐，所以服藥要量少，頻頻飲之。二診時，兩劑後嘔吐明顯緩解近愈，大便一次，呈黑色流質，表明腑氣已通，格拒已祛。但噁心泛惡加劇，舌質淡，苔薄稍黃，而呈膩狀等征，當為濕郁化熱之象。因胃多氣多血之腑，胃氣剛剛來複，運化無力，極易停濕蘊熱；加之正值長夏，暑氣當令，暑氣干於胃也可出現苔呈黃膩之徵。而發熱，汗出，四肢倦怠乏力，脈浮稍數等症更是明證。此時病機乃表邪未解，濕熱蘊胃。治以連朴飲合香蘇飲加減。三診時，嘔吐止，發熱，汗出，四肢倦怠乏力緩，但噁心頻作，苔黃厚膩，脈濡數。表邪未盡祛，反邪氣已盛，由舌苔可見，是葯輕病重所致。故於上方之中增加芳香祛濕之品。四診時，熱勢已退，有微熱，晨起稍有噁心，舌苔薄，已無黃膩苔，脈濡稍數。表邪十祛七八，唯邪氣所干，胃氣不降。此時解表已微，重在調和中焦脾胃，所以解表僅留香薷、蘇葉二葯；党參、白朮、茯苓、生地、白芍、花粉、薏米、陳皮、半夏、黃連、瓦楞子、甘草、砂仁等大隊的藥物意在補益氣陰，調和中焦。五診時，無熱，嘔惡止，昨日又添胃脘嘈雜，泛酸感，舌淡苔薄脈濡。此乃胃中鬱熱，治以清瀉胃熱，佐以疏肝制酸之法。六診時，胃脘嘈雜，泛酸已退。惟音啞仍在，伴有口乾。此為病久傷及肺胃之陰，咽喉失於濡養而致。治以益氣養陰，調養肺胃，以善其後。縱觀以上簡要辨證論治過程，可知中醫診病一切以證為核心，證變葯亦變，有是證，用是葯！【醫案】「頑固性嘔吐」一例治驗錄(2009-12-20 21:55:43吳永剛 這是我臨證以來，用中藥治癒的第二例疑難雜症。並以此為契機與王維昌教授結下了長達十年的跟師之緣。因該病例特殊，至今記憶猶新。 患者王××，女，52歲，工人，家住哈爾濱市電機廠宿舍。 【發病經過】 平素尚健康，與兒子兒媳一起居住生活。病起於1992年8月末，因家庭瑣事與兒媳發生爭執，後來升級為對罵，做婆婆的無法忍受兒媳的辱罵，一病不起。先是不思飲食，接下來出現腹脹，難以進食，食入即吐，開始幾天於家中靜脈輸液維持，兒媳又不道歉認錯，病情越發加重，一周後住進了電機廠職工醫院（小病不可離廠），經過檢查各種指標均正常。仍以靜脈營養支持，對症治療等，期間又遍請當地的名老中醫投方診治，病情不見好轉，漸及加重，腹脹難耐，嘔吐不止，身體逐漸消瘦，廠職工醫院同意轉院，遂於9月20日轉入哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經內科。 入院後進行了全面的檢查並未查出責任原因，以「神經性嘔吐」進行治療，還是常規的治療方法。兩周內病情並未得到緩解，嘔吐更加頻繁，飲水即吐，甚至不飲亦吐，腹脹漸緩，但胃中硬，自覺胸中熱，身體更加消瘦。醫院經會診後考慮現階段患者胃賁門、幽門痙攣，需手術治療，方能緩解，否則可能出現壞死，病人預後不好。家人聽後焦急萬分！此時，家屬了解到針灸可以治療神經官能症，想必「神經性嘔吐」也能有效，抱著「死馬當活馬醫」的想法經人聯繫於10月5日住進了我院針灸科病房，正好分到我管的房間。 【刻 診】 患者慢性病容，斜卧於床邊，頭懸於痰盂上，不停地咯吐少許黑褐色的痰涎狀物質，面色黯，語聲低微，形體羸瘦，大肉慾脫，自述原來體重120斤現在不足80 斤。四肢無力抬舉，胃中硬滿，自覺食道灼熱感（火燒火燎）難受，徹夜不眠，口乾，含少許水以自救。食水難進，一月余未大便。查體：皮膚皺褶，腹部凹陷，胃脘部硬如磐石。舌質紅無苔脈細數。 【治療經過】 該患首診是主任帶領查房接的診，考慮患者一月未進食，先給與靜脈營養支持，對症治療同前，只是多一針灸方法，這是患者所求。當時的針灸科只是扎針掛吊瓶，並無中藥治療。主任查完房我在處置醫囑的過程中，一直在考慮如何用中藥解決。因為我剛調入針灸科不久，同時都知道我是方劑學碩士畢業，主任是西學中半路出家，很少用中藥，對我用中藥很信任，從不過問。 處置完醫囑，我在考慮如何用中藥？該患早期曾服過很多名老中醫的方子，我能取效嗎？另，患者現飲水即吐，不飲也吐，已經形成返流性食道炎（食道灼熱感，火燒火燎難受），中藥湯劑如何喝得進去？我在醫生辦公室門口徘徊猶豫思考著，側視看到了對面二樓半婦科門診，王維昌教授在診室低頭俯視看我這面，向我招手。我急忙走過去，原來讓我幫助抄方。因為每天跟隨進修實習的學生很多，恰巧今天都沒來，當時患者很多，我就抄了一會方子。這期間我觀察到王老所看病種並不僅限婦科，內科雜症也很多，多慕名而來。王老辨證很快，用藥精準，患者複診療效很好。我完全忘了剛才病房的事情，猛然想起病房患者需要處理，要告辭，王老問什麼病？我就如實講了剛才的情況。沒想到王老聽後稍一思考就告訴我：「這個患者已經得病月余，一直未大便，胃脘硬如磐石，說明胃氣衰敗，中焦格拒。『清陽不升則生嗔脹，濁陰不降則生呃逆』，只有順其病勢反治法，清陽升則濁自降，李東垣的昇陽益胃湯原方！」我說「該患飲水都吐，如何……？」他告訴我如何做！我說：「他要是不信任我呢？」王老又告訴我如何做！ 我回到病房，患者已經掛上輸液瓶。看見患者的丈夫站在床邊，身高有1米9，看起來很魁梧。我於是對他說：「你太太的病需要服中藥治療。」也許是我當時長得不成熟（儘管已經而立之年），顯得很年輕；或許是因為以前服過太多的中藥的緣故，他皺了皺眉頭，不等我說完：「我老婆已經喝了很多名老中醫的葯，全無效，根本不管用。」我說：「以前是服過，可現在病情有了變化，中藥還是能起作用的。你只給我一副葯的機會即可！」他更加不耐煩了：「你別拿我們做試驗了。」我聽後立即迴轉身離開了病房，回到醫生辦公室，一屁股坐在椅子上，彷彿受到了巨大的羞辱，王老師告訴的方法並未奏效，心情非常壓抑。我伏在桌上漫無目的的翻著書，其實一個字也未看進去。 過了能有十分鐘的時間，耳邊聽到腳步聲緩慢走了過來，我轉頭一看，一個高高的個子站在我面前，這不是剛才患者的丈夫嗎？我不知他要說什麼？他猶豫了片刻，也許是我最後一句話起了作用，他小聲地慢吞吞說：「吳大夫，對不起！剛才我太衝動了，不是我不信任你，我老婆得病以來吃了太多的中藥，都是找的名老中醫！別說只一副葯，只要有效，多少付我都願試一試？！」 我一聽，剛才的不愉快煙消雲散。他隨後從兜里掏出來一些近期服過的中藥方，大都是降逆止嘔，疏肝和胃之品，如旋復、赭石之品。看完後我馬上按照王老的方法如法炮製。 昇陽益胃湯原方：北黃芪50 白朮15 茯苓20党參20半夏15黃連10陳皮15澤瀉10羌活5獨活5防風5柴胡15白芍15炙甘草10 一劑水煎服。 開完藥方，我故作神秘的告訴他：「方中的某些藥物在不同的藥店購買，同時，藥量不能多也不能少，必須嚴格按藥方劑量取葯。否則無效！」他聽我這麼一說更加相信了。直說：「對不起！對不起！我馬上去買。」有時善意的謊言對增加患者對你的信任度，對於治療還是有益的，不過是建立在有效的基礎上，這不有王老做拐杖嗎？我心裡還是有底。隨後，我又告訴他準備半斤鮮生薑，將其榨汁盛於碗中備用。 他的動作也是很快，幾個小時後，我未下班前他將熬好的葯汁和榨好的薑汁端到我的面前，我用小勺將薑汁兌入葯汁中，一邊兌一邊嘗葯汁的味道，稍有微微辣感即可。然後囑其葯汁裝入杯中，放於盛滿熱水的大容器中，經常更換熱水，以保持葯汁的溫度。藥物的服法用嬰兒的小勺服藥，要口含不要吞咽，慢慢下浸，且不可著急！一夜服完即可，家人言聽計從，我這才下班。 回到家裡，我心裡也擔心，無效怎麼辦？雖未保證肯定有效，但一系列的動作讓患者產生了信任，心裡認為一定有效了。這一夜失眠了。第二天的早會剛一結束，還未等查房，患者家屬就急匆匆的走了過來，探著身，滿臉堆著笑。我一看，心想：「有希望！」 他說：「吳大夫，昨晚你走後，一夜未停地用小勺含這藥物，今天早晨排了不少黑便，一個月未排便了，這是不是好現象？」我一聽非常高興：「這是好現象，說明你太太的胃腸腑氣已通了，接著服就會很有希望！」他一聽：「吳大夫，你真是神醫，這病真好了，我得怎麼感謝你！」我說：「不用感謝！好好配合治療就好了。」我心想：「你要感謝也要感謝王老師，連我都要感謝他！從心裡由衷地佩服王老的臨證功底。」 這樣連續服藥到第三天，飲水已經不吐，患者自覺有胃口（食慾），想要吃東西。考慮到久病胃氣尚未來複，僅飲少許很稀的粥，也未嘔出，只是有微脹感。但原有的咯痰動作還是有，因連續嘔吐一個月余，已經形成反流性食道炎，除食管燒灼感外，咽部很不舒服，所以常咯痰以緩解。一周後已經可以吃軟面的饅頭，胃脹減輕，大便1至兩天一次，舌上生出薄搏的白苔，表明胃氣漸生。患者及家人甭提有多高興，連靜點輸液也撤了，家人只相信中藥。本來是投奔針灸來的，這可好！每天只是服中藥治療，同事稱讚神奇！主任查房看到患者如此變化，也非常興奮，讓我總結經驗全科學習，以後針灸科用中藥是常規。由此可以看出，中醫院在80年代時候就已經開始了，住院病人用西醫西藥是拐棍，用中藥是配搭，有的甚至不用（比如針灸科）。 患者能夠進食，大便正常，又口服兩周中藥後食管燒灼感明顯緩解，咯痰動作也減少，精神好轉，自覺有力，可以下地行走。二十天時患者僅有咽部不適，咯痰動作少了很多，除此無其他不適。 本來可以出院的。患者要求針對他的咽炎進行治療，以求全愈。我當時考慮「咽炎」，所以，在益氣養陰的基礎上投了大隊的清熱解毒之品，苦參、青葉、山豆根、射乾等。結果，患者服後旋即出現嘔吐，不能進食，家人恐慌起來，我也擔心！「辛辛苦苦幾十年，一夜回到解放前。」這時才知道中醫辨證論治的厲害，這是犯了虛虛實實之戒！該患者雖能進食，但胃氣並未完全恢復，飲食尚且注意，更何況清熱解毒之品重（新）傷胃氣。我立即恢復原來的治療方法，又進十劑痊癒而出院。可見。在急危重症的治療中，辯證稍有偏頗，輕者無效，重者就會出現副作用而加重病情。 我也因治療該患者而出名，慕名求治者很多，儼然成了「嘔吐」大夫，我管理的病房成了「嘔吐」病房。多年來用此方治療「神經性嘔吐」多能獲效。 【醫案分析】 嘔吐本是一癥狀，也可作為一病來探討。《金匱》有專篇（嘔吐噦下利病脈證治第十七），《內經》對該病的病因論述頗祥，歷代醫家均有論述。無非外感、七情、飲食、勞倦所傷，臨床病機隨病程日久越發錯綜複雜，但最終的病機是胃氣上逆而致。 本醫案的患者平素健康，按理說病因明確，病機並不複雜，為何早期用中藥而不愈呢？遷延日久終成虛實夾雜之證，臨危而難以救治。 該患所發病因明確，就是與兒媳爭吵惱怒傷肝，失於條達，橫逆犯胃，胃氣上逆而致嘔吐。脾胃失和，清陽不升則生腹脹。病機很明確：肝鬱犯脾胃，脾胃失和，嘔逆腹脹不已。患者早期正氣不虛，氣機失於條達。治以疏肝，降逆、和脾胃是為正治法，合理的。早期各名老中醫所用方子均是針對這一證的，所用藥物無非旋復花、代赭石、柴胡等……。可還是沒能控制住病情，進一步加重。 原因就在於早期處方只是針對脾胃不和，肝鬱兩個環節。其實還有一個重要的初始環節忽略了，那就是引起肝鬱的重要原因 —— 情志（惱怒）。婆媳之間鬧矛盾本是很正常不過的事情，問題是兒媳大罵婆婆，婆婆無法忍受而致肝鬱，況且婆婆患病以來，兒媳從未向婆婆認錯或道歉，婆婆越想越鬱悶，這就加重肝鬱的程度，繼而導致持續胃氣上逆而不解。所用中藥並不能代替兒媳的道歉，解鈴還需系鈴人。所以，原因不除，肝鬱不解，則嘔逆越發嚴重。因此針對原始病因，早期的治療有時藥物還代替不了語言，可能兒媳的幾句道歉話就化解了矛盾，解除了肝鬱，隨之脾胃調和，而嘔逆止。 肝鬱日久，一則化熱，再則導致脾虛微弱，出現腹脹嘔吐更為加重，飲水即吐，難以進食，體虛加劇，形體羸瘦，大肉慾脫。脾越虛，肝越郁，形成惡性循環。再加之此階段仍服赭石等金石降逆之品，更傷其胃。終致胃氣衰敗，中焦格拒而成難治之證。胃脘硬如磐石，腹氣不通無大便，腹脹倒漸緩。終日嘔吐頻頻，食道灼熱，咽中不適，已無物可吐，此乃褐色的夾血之痰涎，為氣陰重傷之徵。 此階段病機錯綜複雜，虛實夾雜。此時的患者保命當先，已經忘卻了（或不考慮與兒媳的惱怒）煩惱，初始病因解除，肝鬱不再加重。此時首先要解除中焦格拒，使腹氣通，胃氣才能有機會降順。可降逆金石之品、行氣香燥之品不可再用。只能順氣病勢採用反治法，使清陽升胃氣自降。故選用李東垣的昇陽益胃湯原方。 昇陽益胃湯來自李東垣的《脾胃論》。原方並不治療嘔吐，是治療「怠惰嗜卧，四肢不收，……不嗜食，食不消」等症，「此乃陽氣不伸故也。」 原方黃芪二兩為君，有茯苓、党參、白朮、甘草相助，重在補脾益氣，大力升舉清陽；半夏、黃連相伍辛開苦降，針對格拒最為恰當，取《傷寒》瀉心之意。羌活、獨活、防風三味量少最微妙，取鼓舞脾胃之清陽作用，李東垣善用風葯，此處最妙！柴胡、白芍相伍疏肝，防微杜漸以杜克脾之源。諸葯相伍，清陽升、肝鬱解，格拒開，則病勢得緩。針對此病該方用藥精準，配伍嚴謹。 最為妙處是口服方法。該虛實夾雜之證，病勢向上猛劇，服藥切不可大口飲之，頻頻以口含少許葯汁，使葯氣微微下驅為妙。姜為降逆止嘔之聖葯！薑汁兌服更助藥力下驅直達胃中為舟車之楫。使全方發揮昇陽、開結、疏肝之功效。一劑知，大便出，腹氣通，效如桴鼓而起大症！ 該方在使用的過程中還要針對早、晚病人的具體情況進行加減，隨證治之，切不可生搬硬套，要靈活掌握，活法圓機。 2008，11，14 草於家中 23：10
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