最新專家意見：2型糖尿病短期胰島素強化治療

胰島素強化治療是指在飲食控制和運動療法的基礎上，通過每日多次(3～4次)皮下注射胰島素，或使用胰島素泵持續皮下輸注胰島素(CSII)，使血糖獲得滿意控制的治療方法。

中國內分泌學專家基於現有的證據和臨床經驗，制訂了《2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見》。對短期胰島素強化治療的具體指征、治療方案的選擇、胰島素劑量調整方法，以及強化治療之後的後續治療方案等提出了具體指導意見。

短期胰島素強化治療流程圖

CSII：持續皮下輸注胰島素；OADs：口服降糖葯；FPG：空腹血糖

*根據患者年齡、病程、血糖特點、胰島功能、強化治療期間胰島素用量、糖尿病併發症等情況選擇後續隨訪治療方案

#黃色實線表示未獲得臨床緩解的患者後續多數採取此治療方案

圖1 新診斷T2DM短期胰島素強化治療流程圖

CSII：持續皮下輸注胰島素；OADs：口服降糖葯；FPG：空腹血糖；GLP-1RA：GLP-1受體激動劑

*根據患者年齡、病程、血糖特點、胰島功能、強化治療期間胰島素用量、糖尿病併發症等情況選擇後續隨訪治療方案

圖2 已診斷T2DM短期胰島素強化治療流程圖

血糖控制目標

2型糖尿病（T2DM）患者短期胰島素強化治療的療程較短，因此，不以HbA_1c達標作為治療目標，血糖控制目標重點是空腹血糖（FPG）和餐後血糖（PPG）：一般FPG控制目標在4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖≤10mmol/L；對於年輕、病程短、無併發症的新診斷T2DM患者FPG控制在4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖在≤8.0mmol/L，更容易獲得臨床緩解。

患者在接受短期胰島素強化治療時，應同時進行醫學營養及運動治療，加強糖尿病患者教育。

適用人群

(1)新診斷的T2DM患者，當HbA_1c＞9.0%或FPG＞11.1mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀時可啟用短期胰島素強化治療。患者病程越短，診斷時HbA_1c和FPG越低，經過短期胰島素強化治療往往能獲得更好的胰島功能改善，更高比例的患者獲得臨床緩解。

(2)已診斷T2DM(具有一定病程)且正在接受降糖藥物治療，因血糖顯著升高或血糖波動較大，需短期內糾正高血糖或嚴重血糖波動狀態的患者，包括：①≥2種口服降糖葯最大耐受劑量聯合治療3個月以上HbA_1c＞9.0%者；②已經使用基礎胰島素或每日2次預混胰島素且經過充分的劑量調整治療3個月以上仍然血糖控制不佳(HbA_1c＞7.0%)或反覆發生低血糖者，以上情況均可考慮進行短期胰島素強化治療。

以下人群不推薦短期胰島素強化治療：老年人、體質較差、低血糖風險高、預期壽命較短、伴有嚴重慢性併發症或伴發疾病的T2DM患者。

治療方案

短期胰島素強化治療方案包括基礎-餐時胰島素注射方案、CSII以及每日3次預混胰島素類似物注射方案。三種短期胰島素強化治療方案的特點比較見表1。

表1 三種短期胰島素強化治療方案的特點

基礎-餐時胰島素方案及CSII均可以很好地模擬生理性的胰島素分泌，患者住院期間優先推薦基礎-餐時胰島素注射治療或胰島素泵(經濟條件較好者)方案，其優勢是能夠使患者血糖安全、快速恢復到穩定達標狀態，縮短住院時間，患者治療滿意度高。

短期胰島素強化治療期間應停用胰島素促泌劑，可繼續使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑製劑等口服降糖葯，視患者個體情況決定是否停用噻唑烷二酮類藥物。

基礎-餐時胰島素方案即每日睡前注射1次基礎胰島素(長效胰島素類似物或中效人胰島素)+3次餐時胰島素(速效胰島素類似物或短效人胰島素)。基礎-餐時胰島素治療方案能較好地模擬生理性胰島素分泌模式，是比較經典的胰島素強化治療方案，在獲得有效血糖控制的同時也更經濟。

初始劑量設定和劑量調整：對於新診斷T2DM或≥2種口服降糖葯最大耐受劑量聯合治療3～6個月血糖仍明顯升高(HbA_1c>9.0%)者進行短期胰島素強化治療時，在保持相對恆定的飲食及活動量的情況下，可根據患者體重、病情、生理需要量等估算胰島素的初始總劑量：初始每日總量(IU)=體重(kg)×(0.4～0.5)(IU/kg)；基礎胰島素佔全天總量的40%～60%，餘下部分按可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配三餐前注射。

對於具有一定病程且已經使用基礎或預混胰島素治療HbA_1c仍不達標的患者，短期胰島素強化治療初始劑量可按照以下原則：①基礎胰島素聯合口服降糖葯治療的患者，若FPG達標，PPG不達標，基礎胰島素維持原劑量，口服降糖葯改為三餐前給予餐時胰島素4～6IU；FPG也未達標者根據FPG測值調整基礎胰島素劑量；②預混胰島素轉換為基礎-餐時方案時，可按照目前總劑量的40%～50%作為基礎胰島素起始劑量，餘量作為餐時胰島素，三餐平均分配。

應根據空腹血糖調整基礎胰島素用量，根據每餐後血糖與之前的餐前血糖差值調整餐時胰島素用量。推薦先調整基礎胰島素劑量，再調整餐時胰島素劑量，建議每1～3天調整1次，基礎胰島素劑量每次調整2～6IU或10%～20%(見表2)，餐後2h血糖與同一餐前血糖升高<2mmol 時僅調整基礎胰島素，="">3mmol/L時調整餐時胰島素，每次調整劑量2～4IU或10%～15%，直至監測血糖達標。同時應嚴格注意低血糖並查找原因，尤其是夜間低血糖，原因不明時，減少基礎胰島素劑量10%～20%。

血糖監測：在治療開始階段應每日監測血糖7次，建議涵蓋三餐前和三餐後2h及睡前血糖。如有低血糖表現可隨時測血糖。如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應監測凌晨3:00血糖或在有條件的情況下使用動態血糖監測(CGM)。達到治療目標後建議每日自我監測血糖4次。

若基礎-餐時胰島素方案治療效果不佳，應檢查：①飲食結構和熱量攝入以及運動時間和運動量；②基礎和餐時胰島素的比例和劑量；③血糖監測的準確性；④是否存在嚴重的胰島素抵抗；⑤治療過程中發現胰島功能差、血糖波動大的患者應注意排除成人隱匿性自身免疫性糖尿病。每日4次胰島素皮下注射方案仍難以控制血糖平穩時，建議改用CSII治療。

CSII即胰島素泵治療，是採用人工智慧控制的胰島素輸入裝置，通過持續皮下輸注胰島素(速效胰島素類似物或短效人胰島素)的方式，通過個體化的基礎率和餐前大劑量胰島素設置，最大程度地模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達到更好地控制血糖的胰島素治療方法。對於新診斷T2DM患者，CSII與每日多次胰島素注射(MDI)在血糖控制及糖尿病臨床緩解率方面無顯著差別，但CSII低血糖發生風險更低，同時能夠提高患者生活質量，但醫療費用稍高。對於已經使用MDI治療血糖控制不佳(8%～12%)的T2DM患者，改用CSII較MDI帶來更好的血糖控制，HbA_1c可進一步降低0.8%。

初始劑量設定和劑量調整：此前未接受過胰島素治療的T2DM患者，初始每日總量(IU)=體重(kg)×(0.4～0.6)(IU/kg)，基礎輸注量佔全天胰島素總量的40%～60%，餐前大劑量按照1/3、1/3、1/3分配；已接受胰島素治療的T2DM患者，胰島素每日總量=用泵前胰島素用量×(80%～100%)。

可按照以下標準衡量是否應該調整胰島素泵劑量：①30原則：每餐前血糖與前一餐餐後2h，血糖相比改變＜1.7mmol/L(30mg/dL)；②50原則：每餐後2h血糖與同一餐前血糖相比改變＜2.8mmol/L(50mg/dL)。詳情參考2014年版《中國胰島素泵治療指南》。

血糖監測：採取自我血糖監測的患者的監測方案同前(基礎-餐時胰島素治療血糖監測方案)。血糖控制不佳者可通過CGM更詳細地了解血糖波動的情況，以指導胰島素泵治療方案的調整。

每日3次預混胰島素類似物注射是一種簡單的強化治療方案。預混胰島素類似物可選擇低預混胰島素類似物或中預混胰島素類似物。

初始劑量設定和劑量調整：在預混胰島素每日2次注射基礎上改為預混胰島素類似物每日3次注射，方法為：早、晚餐前等劑量轉換，或酌情減少早餐前劑量2～4IU；午餐前加2～4IU或每日胰島素總劑量的10%，同時建議將預混人胰島素改為預混_胰島素類似物，詳情參考2016年版《預混胰島素臨床應用共識》。根據睡前和三餐前的血糖水平調整胰島素劑量，住院患者每1～3天調整一次，每次調整1～4U，直到血糖達標。

對於嚴重高糖毒性，需要基礎-餐時胰島素或CSII強化治療，但不願意接受該強化治療方案的患者，則可嘗試每日3次預混胰島素類似物起始治療。臨床上一般為0.2～0.4IU/(kg·d)，按2∶1∶2分配到早餐前、午餐前和晚餐前。

臨床醫生一定要根據患者具體情況決定預混胰島素類似物的類別、日總劑量和三餐前劑量的分配比例，並注意進行劑量優化，嚴密監測低血糖事件。

血糖監測：監測方案同前(基礎-餐時胰島素治療血糖監測方案)；如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時，應監測夜間血糖，並減少胰島素劑量10%～20%。

若每日3次預混胰島素類似物方案治療效果不佳，可考慮改用基礎-餐時胰島素注射或CSII強化治療。

以上內容來源：李延兵,馬建華,母義明.等.2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見.藥品評價.2017,14(9):5-13.