氣管切開的術前準備、術中配合、術後護理

顱腦損傷特點是病情危重，複雜多變，併發症多，死亡率高，入院病人多處於不同程度的昏迷狀態。昏迷病人常發生嘔吐、誤吸及吞咽反射減弱或消失，氣管內分泌物明顯增多，治療上首要的是保持呼吸道通暢，而且昏迷病人咳嗽反射及排痰功能減退或消失，為保持呼吸道暢通及預防肺部感染等併發症的發生，早期行氣管切開術是一項重要的措施。

術前準備

1. 徵得家屬同意，說明手術必要性及可能發生的意外。

2. 用物準備：物品主要包括：一次性經皮氣管切開術包、皮膚消毒用物、無菌手套、無菌紗布、無菌治療巾、吸痰裝置、一次性吸痰管數根、喉鏡一套、手術照明燈簡易呼吸器等。

藥品主要包括：嗎啡、力月西用於鎮痛鎮靜，2％利多卡因用於局部麻醉，其他還應準備腎上腺素等急救藥品。

3. 選擇適合患者氣管粗細的氣管套管，包括外套管、內套管和套管芯。患者準備：術前應給予患者嚴密監測血壓、心率、血氧飽和度等。

4. 充分吸凈病人口腔、氣管插管內的分泌物，保持病人氣道通暢，給予有效的氧氣吸入或呼吸機輔助通氣。

5. 意識清醒者做好心理疏導，向患者介紹手術麻醉方式及配合要求，鼓勵病人配合好手術。

6. 醫護準備在術前，醫護人員應對整個手術過程充分了解，對各個環節自己應完成的工作做好準備。術前對可能出現的問題充分溝通，確保手術的順利進行。

7. 環境準備術前最好進行空氣消毒，房間相對濕度50%～70％，溫度維持在22℃～24℃，減少不必要人員的走動。

術中配合

1. 首先協助醫生擺好體位，將平卧位患者肩下墊入枕頭，使其頭部後仰，充分顯露頸前區，穿刺應選在第三、四氣管環間進行，儘可能避免位置偏高損傷甲狀腺峽部。

2. 遵醫囑適當給予鎮靜藥物或肌松藥物。穿刺過程中注意觀察生命體征、血氧飽和度及皮膚黏膜的改變。

3. 當擴張鉗擴大氣管切口後，痰液、血液自切口湧出，應及時吸盡痰液和血液。

4. 放入氣切導管後應迅速充足氣囊，防止切口處積血以及因聲門關閉不全所導致的上呼吸道痰液流入氣管中，並及時吸出氣道中痰血混合液，以防止痰痂形成。

5. 氣切管固定應鬆緊適宜(帶下可容一指為宜)，過緊影響頸靜脈迴流，過松導致氣管脫落。

6. 當確認氣管套管在氣管內，應儘快給予氣管套管內吸氧或機械通氣。

術後觀察及護理要點

1、將患者安置於安靜、清潔、空氣新鮮的病室內，室溫保持在21℃，濕度保持在60%，正確的體位放置為了減輕氣管下端壓迫，損傷氣管內壁，並防止胃內容物反流引起吸入性肺炎，氣管切開術病人應取半卧位，頸下略墊高，使頸伸展，保持呼吸道通暢。氣管套口覆蓋2-4層溫濕紗布，室內經常洒水，或應用濕器，定時以紫外線消毒室內空氣。體位不宜變動過度，翻身時，頭、頸、軀幹保持在同一軸線轉動，避免套管活動或脫出造成的刺激或呼吸困難。小兒或神志不清病人有可能自行拔除套管或污染套管者，要適當束縛其手臂。

2、手術之初患者一般取側卧位，以利於氣管內分泌物排出。密切觀察病情變化，保持人工氣道通暢密切觀察患者生命體征的變化，尤其是患者血氧情況。系帶打手術結，鬆緊度適宜，太緊可壓迫頸部血管，太松套管容易脫出，應以放入1指為宜。

氣管切開常見併發症

1）、脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴重的情況，如不能及時處理將迅速發生窒息，停止呼吸。

2）、出血：可由氣管切開時止血不徹底，或導管壓迫、刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成。患者感胸骨柄處疼痛或痰中帶血，一旦發生大出血時，應立即進行氣管插管壓迫止血。

3）、皮下氣腫：為氣管切開術比較多見的併發症，氣腫部位多發生於頸部，偶可延及胸及頭部。當發現皮下氣腫時，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標記，以利觀察進展情況。

4）、感染：亦為氣管切開常見的併發症。與室內空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關係。

5）、氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開後套管選擇不合適，或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可導致。

6）、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術的晚期併發症。有無活動性出血，皮下氣腫、氣胸、感染等併發症的出現。。

3、備齊急救藥品和物品，某些物品應置床頭。同號氣管套管，氣管擴張器，外科手術剪，止血鉗，換藥用具與敷料，生理鹽水和飽和重碳酸鈉液，導尿包、吸引器，氧化氣筒，呼吸機，手電筒等都應備齊，並妥為存放，以備急需。

4、謹防氣管導管引起阻塞：阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結成痂阻塞，如突然發生呼吸困難、發紺、病人煩躁不安，應立即將套管氣囊一起取出檢查。為預防氣囊滑脫，應注意將氣囊扎牢固，將線頭引出氣管切開傷口處，並經常牽扯檢查是否牢固，及時清除結痂。

另外，氣管切開後，嚴密觀察切口有無出血現象，保持局部清潔、乾燥。根據分泌物多少及敷料的清潔程度決定換藥次數，一般每天1～2次，被痰液浸漬的紗布隨時更換。切口周圍用0.5%碘伏消毒，每天2次。在更換導管清洗消毒時，防止將棉球紗條遺留在導管內。

5、合理用氧氧氣的濕化臨床常規用蒸餾水，生理鹽水作為濕化液，每天更換一次。氧氣的溫化最佳方法是使用新型加溫吸氧裝置，使患者感覺呼吸溫和舒適、通暢、咳痰容易，可提高氧療效果。血氧飽和度（SpO₂）監測根據SpO₂的指標，隨時調整氧流量，做到合理有效地給氧。

6、吸痰排痰

吸痰的護理

首先要掌握好恰當的吸痰時機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音、患者咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警、發現氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。嚴格無菌操作，吸痰要充分、有效。吸管插入氣管長度為10～12cm，吸引時邊吸邊退，左右轉動，每次吸痰時間不超過15s，痰液黏稠者先充分霧化吸入後再吸痰。吸痰管要多備，用後應清洗消毒或集中處理銷毀，避免用污染的導管吸痰，這樣會增加感染的機會。氣管內套管每4～8 h消毒更換消毒一次，每2～3h翻身拍背1次。並注意觀察痰液的量、顏色、氣味和黏稠度，根據痰液性質配製濕化液。總結了三步排痰順序。即：一霧、二拍、三吸。

一霧即霧化吸入藥物。通過氣管滴葯或霧化吸入將藥物吸入支氣管及肺內，起到溶解、稀釋乾燥痰液及殺菌作用，使粘痰變稀易於咯出。常用藥物有α-糜蛋白酶、慶大黴素、地塞米松，沐舒坦等。

二拍即翻身拍背。吸入藥物後協助病人翻身，叩擊背部，使藥物與粘痰充分接觸後發揮藥效。在翻身的同時注意各種導管以防脫開。拍背應自下向上，以邊緣到中央，手成勺狀以增加共振力量，使痰鬆動，同時囑病人咳嗽，將痰咯出。

三吸即吸痰。由於危重病人咳嗽無力或因昏迷咳嗽反射消失，即便採用上述方法仍不能有效排痰，此時應予吸痰。吸痰技術

吸痰注意的原則

操作前要熟悉病情，掌握吸痰的時間，根據吸痰指征適時吸痰，吸痰前後要吸氧，提高氧濃度至10L/分，1～2分鐘後調回原濃度。使用呼吸機時吸痰前後給予兩分鐘純氧，吸痰時要注意無菌原則，避免交叉感染。

吸痰方法

檢查負壓：壓力過高易損傷氣管內壁，嚴重引起肺不張。負壓過低吸痰不凈，造成反覆吸痰，次數過於頻密，也會損傷氣道。吸痰時間過長，易造成低氧血症。方法：檢查吸痰管是否通暢(吸鹽水、潤滑)後鬆開負壓，進管，至氣管隆突處刺激咳嗽後稍往上提0.5～1cm加負壓，邊提邊吸邊旋轉退管；痰液粘稠時可先往氣道內滴入生理鹽水3～5ml，等病人呼吸數次後用同方法再吸。吸痰管進入氣道次數不宜超過三次，吸不凈痰液可先退管吸氧後再吸，以防造成低氧血症。禁止插入同時施加負壓，禁止反覆提插，避免「拉鋸式」動作，避免動作過於粗暴刺激迷走神經興奮引起心跳驟停。吸住氣管粘膜時應鬆開負壓，帶呼吸機者、ARDS及無自主呼吸病人不宜離線吸痰。

吸痰的時間提倡按需吸痰。

（1）根據病人咳嗽有痰，呼吸不暢，聽診有羅音或痰鳴音，SpO₂ 下降時，進行吸痰，做到及時吸痰，有效吸痰。

（2）吸痰前後給予充分吸氧，可避免因吸痰而引起的低氧血症。

（3）選擇適宜的吸痰管，宜選用管壁光滑、管壁挺直，富有彈性的吸痰管，口鼻腔要分開，吸痰管的外徑應小於氣管內管直徑的1/2為宜，以免吸管太粗影響氣體進入及負壓過大而造成肺不張。

（4）吸痰時將吸引管徐徐插入內套管，待吸管達到一定深度，向上提取時再緩慢轉動吸引，遇有分泌物多時宜稍停留，防止將其痰液推下，一般吸引以不超過3次為宜，否則不易保持血氧飽和度正常。

（5）吸痰時應注意監測心率、心律、血壓和SpO₂ ，如果病人出現心動過緩、早搏、血壓下降，甚至意識有變化，則需要停止操作，給予吸氧或呼吸機輔助呼吸。及時吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規程，注意無菌觀念，一人一副手套、一次一根吸痰管、口氣道要

分開，吸痰管用無菌鑷夾取，若合用應先氣道後口腔，霧化器專人專用，專桶消毒、儲痰罐每班更換浸泡液、連接管一人一條、護理盤24小時更換一次。。

7、充分濕化：氣管切開的病人失去濕化功能，容易產生氣道阻塞、肺不張和繼發性感染等併發症。常採用下列方法濕化：（1）間歇濕化，生理鹽水500ml加慶大黴素12萬單位，每次吸痰後緩慢注入氣管2-5ml，每日總量約200ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化；（2）持續濕化法，以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內，滴速控制在每分鐘4-6滴，每晝夜不少於200ml，濕化液中可根據需要加入抗生素或其他藥物。

8、預防局部感染：氣管內套管每取出清潔消毒2-3次，外套管一般在手術後1周氣管切口形成竇道之後可拔出更換消毒。氣管導管的紗布應保持清潔乾燥，每日更換。經常檢查創口周圍皮膚有無感染或濕疹。導管先用0.5%新潔爾滅浸泡，然後煮沸消毒，用清水沖洗後煮沸消毒即可使用。蛇形管用0.5%新潔爾滅浸泡，每日更換。

9、關心體貼病人，給予精神安慰：患者經氣管切開術後不能發音，可採用書面交談或動作表示，預防病人因急躁而自己將套管拔出，必要時可設法固定雙手。

10、飲食、基礎、心理護理：氣管切開病人有潛在的營養不足，飲食宜以清淡為主，給予含豐富維生素、高蛋白的流質或半流質飲食，可通過鼻飼供給，也可口服，但兩種進食方法都應注意避免嗆咳。翻身拍背是氣道護理中一項重要措施，應鼓勵氣管切開病人咳嗽，q2h翻身拍背一次，拍背時手呈杯狀，由下向上、由外向脊柱方向振動，預防褥瘡的同時可有效地協助病人排痰。拍背的禁忌有胸部外傷、肋骨骨折、氣胸、胸腔出血或引流者。做好口腔護理每日用3%硼酸或1：5000的呋喃西林溶液口腔護理兩次，以預防感染。頭頸部護理保持清潔乾爽，男病人要剃鬚，預防感染。睡眠護理由於頻繁的吸痰和翻身，易使病人入睡困難，營造一個舒適、安靜的環境利於病人入睡。氣管切開病人由於害怕預後不良，擔心語言功能和外表的不美觀，不同程度地存在心理上的問題，護士應細心與病人交流，耐心解釋氣管切開後不能言語的原因，給予寫字板或認字板。解除病人對切開的顧慮，使其積極配合治療

11、護理記錄組織管理氣管切開術後對護理的要求非常高，為了避免治療護理的重複和遺漏，應制定出周密的護理計劃，並詳細擬定相應的護理措施。護士長或病房負責護士可將各種治療護理安排好時間順序，各班護士執行後再詳細做好記錄，並認真做好交接班，以保證各項護理措施得到更好的落實。一般情況觀察嚴密觀察生命體征，注意患者的面色神志、瞳孔改變；經常檢查各種管道是否通暢，觀察引流液的性質、顏色及量；密切注意血氧飽和度的變化；發現呼吸有痰鳴音要立即吸痰。呼吸困難的可能原因如發現手術後呼吸困難，必須立即找出原因，採取相應的措施。常見的原因有：氣管套管內有分泌物或結痂堵塞、脫管、氣管支氣管內有分泌物、偽膜形成或結痂堵塞、合併有縱隔氣腫或氣胸、心力衰竭等

12、拔管的護理呼吸和氣體交換量得到解決後應及早拔管。拔管應在病情穩定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時後無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等併發症的發生。

拔管前注意：

（1）先用軟木塞或膠布堵塞管口1/2，如無呼吸困難，可進一步堵塞2/3，直至全部堵塞1～2日而無呼吸困難，即可拔管。軟木塞或膠布必須用線固定在氣管套管的固定帶上，以防被吸入氣管。

（2）如用帶氣囊的氣管套管，應先排空氣囊，再堵塞套管。

（3）拔管前準備一套氣管切開器械，以備萬一拔管後出現呼吸困難時重新插管。拔管前先吸盡氣管內分泌物，然後鬆開固定帶，順套管彎度慢慢拔出。如出現呼吸困難，應立即用另一消毒套管由原切口插入。

拔管後的瘺口用75%酒精消毒後，用蝶形膠布拉攏2-3天即可癒合，癒合不良時可以縫合。

攜手同道，邀您參與，築起我們防範醫療事故的長城！

我們為您提供專業資訊，致力於協助醫護人員減少手術醫療事故，防範醫患糾紛。

推薦閱讀：