瘢痕妊娠：病情平穩者不建議子宮動脈栓塞

瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是妊娠囊種植於子宮瘢痕部位，是一種發病率低的特殊類型異位妊娠，據統計其發病率為 1/2226~1/1800。 瘢痕妊娠易導致子宮大出血及破裂，是嚴重威脅生命健康的醫源性疾病。近年來，由於剖宮產率的急劇上升以及經陰道 B 超技術的發展，瘢痕妊娠的發病率明顯增加。

瘢痕妊娠的診斷標準：有剖宮產史，停經後血 β-HCG 陽性，B 超：（a）宮腔及宮頸管內無妊娠囊；（b）子宮下段前壁逐漸增大的妊娠囊；（c）孕囊與膀胱間缺乏正常的子宮肌層。

圖 1.B 超下瘢痕妊娠圖像：宮腔和宮頸管內無妊娠囊，子宮下段前壁肌層不連續，可見孕囊組織，凸向膀胱側，孕囊與膀胱間肌層薄（C 宮頸，F 宮腔靠宮底部，S 瘢痕部位）

瘢痕妊娠常用的治療方法：

1. 藥物治療：MTX，米非司酮，KCl，依託泊苷等；

2. 手術治療：清宮術（B

超引導下），宮腔鏡下清宮術（B

超引導下 /

腹腔鏡監視下），經陰道孕囊切除術，腹腔鏡下孕囊切除術，開腹孕囊切除術，子宮切除術等；

3. 二者聯合治療。

近年來，由於介入技術的快速發展，子宮動脈栓塞（UAE）已廣泛應用於婦產科，可以減少大出血風險，並可保留患者生育功能，同時可將藥物注射於孕囊部位，提高藥物局部有效濃度，減少全身副反應。

對於生命體征平穩的瘢痕妊娠患者，臨床有多種可供選擇的治療方案，但目前尚沒有統一標準。多數情況下根據臨床醫師個人經驗及患者情況制定個體化治療方案。就此，浙江大學 Qian 教授等進行了一項前瞻性病例對照研究，對比清宮術（D&C）與 UAE 後宮腔鏡下孕囊切除術治療的有效性和安全性，於 2015 年 4 月發表於 Arch Gynecol Obstet。

研究選取了 2008.2-2013.1 浙江大學醫學院女子醫院婦產科 66 例最終經病理診斷為瘢痕妊娠的患者。納入標準：孕周 <10 周，生命體征平穩，無內出血的 CSP 患者；排除標準：難免流產，稽留流產，不全流產，宮頸妊娠以及患有嚴重心、肝、腎、血液系統疾病患者。

66 名患者被隨機分為清宮組（A 組，33 人）和 宮腔鏡組（B 組，33 人）。清宮組（A 組）由經驗豐富的婦科醫師在 B 超引導下行電吸人流術，搔刮瘢痕部位時注意操作輕柔，以減少子宮瘢痕破裂風險，並儘可能清除絨毛組織。宮腔鏡組（B 組）在 UAE 24 小時後在腰麻下行宮腔鏡下孕囊組織切除術。

圖 2. 宮腔鏡下 CSP 圖像：宮腔內無妊娠囊，妊娠囊種植於子宮前壁瘢痕（C 剖宮產切口憩室，E 子宮內膜腔，G 孕囊，I 宮頸內口）

研究結果顯示：兩組患者的基本資料無差異（年齡、孕產史、距前次剖宮產時間、孕周、孕囊大小、瘢痕厚度、術前 HCG 值等），兩組間術中出血量、總住院時間、術後住院時間、術後 1 天 HCG 下降比例、術後 HCG 值恢復時間、術後陰道流血時間、孕囊包塊消失時間也沒有區別。然而，B 組患者住院花費明顯高於 A 組。

兩組成功率沒有區別，A 組 33 人成功，B 組 30 人成功，失敗 3 人，其中 1 人行子宮切除術，此患者 35 歲，G5P1，停經 69 天，陰道流血半月，B 超提示孕囊直徑 8.4 cm，胚芽直徑 2.9 cm，可見胎心，瘢痕處肌層 <0.1 24=""uae="">1500 ml，陰道紗條填塞無效，迅速出現失血性休克和 DIC，遂行開腹子宮切除術。其他 2 人都因術後 HCG 值下降不滿意而失敗。

兩組間副作用沒有區別，兩組各有 2 人因陰道流血術後發生盆腔炎，然而 B 組由於 UAE、麻醉以及宮腔鏡操作，發生併發症的幾率更大，如胸痛、子宮破裂、其他部位栓塞等。

兩組術後再次妊娠結局沒有區別，術後 A 組 3 人再次妊娠成功，B 組 3 人再次妊娠成功，1 人再次妊娠複發 CSP。

綜上所訴，D&C 和 UAE 後宮腔鏡孕囊切除術治療 CSP 都有很高的成功率，而宮腔鏡組並沒有比清宮組有更多的優勢和更好的預後，同時導致住院花費高，發生副作用幾率更大。

因此，對病情平穩者，進行單純 B 超引導清宮可以取得較好的治療效果，行預防性 UAE 的意義並不是很大。

研究人員分析，此研究結果與其他結果存在差異，其原因在於選取的患者都是術前生命體征平穩者，對瘢痕妊娠的研究，還需要更多、更大樣本量的、設計更嚴密的研究。目前，對瘢痕妊娠的治療，還是應該綜合考慮患者的生命體征、孕囊大小、血 HCG、生育要求等，制定個體化治療方案。

編輯：高瑞秋