小兒疾病藥物療法的原則和臨床評價

　　作者：專家專論，復旦大學附屬中山醫院青浦分院、復旦大學附屬兒科醫院兒科主任醫師徐靈敏　　來源：醫學界兒科頻道　　治療是一門以病人為對象的醫學技能，其目的是為了消除致病因子、提高機體抗病能力和代償能力，減輕或解除病人的痛苦，維持機體內環境的穩定性，緩解或治癒疾病，恢復其正常的生理功能。藥物療法是臨床醫生治療疾病常用的一種手段，是通過應用藥物的方法治療疾病。　　小兒時期由於解剖、生理、病理及病理生理學的不同，疾病的發生、發展及恢復都具有年齡特點，各器官功能發育尚不夠成熟健全，對藥物的毒副作用較成年人更為敏感。小兒疾病多變，選擇藥物須慎重、確切，更要求劑量恰當，因此必須充分了解小兒藥物治療的特點，掌握藥物性能、作用機制、毒副作用、適應證和禁忌證，以及準確的劑量計算和適當的用藥方法，並要及時準確的對治療效果做出臨床評價。　　1、小兒疾病的治療原則　　①盡量早期明確診斷，針對病因治療。　　②積極做好支持療法，提高機體抵抗力。　　③做好對症治療，尤其要做好一切急救工作，及時解除病兒的危重癥狀，分秒必爭地為下一步徹底治療創造條件。　　④防治併發症，避免可能發生的各種交叉感染和醫療中的意外。　　⑤要有整體觀念，採取綜合治療措施。在小兒疾病治療過程中，既要做到合理用藥，又要注意營養、環境及良好的護理，使患兒能更好更快地恢復身心健康。　　⑥要樹立良好的醫德醫風，對小兒疾病的治療必須首先獲得病兒的合作和家長的信任，對待病兒要熱情、和藹、細心、耐心，為此兒科醫生必須樹立良好的醫德醫風，努力鑽研業務，不斷提高自己的醫療技術水平，全心全意地為病兒康復盡自己的最大努力。　　2、小兒藥物治療的特點　　由於藥物在體內的分布受體液的PH值、細胞膜的通透性、藥物與蛋白質的結合程度、藥物在肝臟內的代謝和腎臟排泄等因素的影響，小兒時期的藥物治療具有下述特點：　　2.1 藥物在組織內的分布因年齡而異　　如巴比妥類、嗎啡、四環素在幼兒腦濃度明顯高於年長兒。　　2.2 小兒對藥物的反應因年齡而異　　嗎啡對新生兒呼吸中樞的抑制作用明顯高於年長兒，麻黃素使血壓升高的作用在未成熟兒卻低得多。　　2.3 肝臟解毒功能不足　　特別是新生兒和早產兒，肝臟系統發育不成熟，對某些藥物的代謝延長，藥物的半衰期延長，增加了藥物的血濃度和毒性作用。　　2.4 腎臟排泄功能不足　　新生兒、特別是未成熟兒的腎功能尚不成熟，藥物及其分解產物在體內滯留的時間延長，增加了藥物的毒副作用。　　2.5 先天遺傳因素　　要考慮家族中有遺傳病史的患兒對某些藥物的先天性異常反應；對家族中有藥物過敏史者要慎用某些藥物。　　3、藥物選擇　　選擇藥物的主要依據是小兒年齡、病種和病情，同時要考慮小兒對藥物的特殊反應和藥物的遠期影響。　　3.1 抗生素　　小兒容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染藥物。兒科工作者既要掌握抗生素的藥理作用和用藥指征，更要重視其毒副作用的一面。就個體而言，除抗生素本身的毒副作用外，過量使用抗生素還容易引起腸道菌群失衡，使體內微生態紊亂，引起真菌或耐葯菌感染；對群體和社會來講，廣泛、長時間地濫用廣譜抗生素，容易產生微生物對藥物的耐受性、進而對人們的健康產生極為有害的影響。臨床應用某些抗生素時必須注意其毒副作用，如腎毒性、對造血功能的抑制作用等。　　3.2 腎上腺皮質激素　　短療程常用於過敏性疾病、重症感染性疾病等；長療程則用於治療腎病綜合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮膚病則提倡局部用藥。在使用中必須重視其副作用：①短期大量使用可掩蓋病情，故診斷未明確時一般不用；②較長期使用可抑制骨骼生長，影響水、鹽、蛋白質、脂肪代謝，也可引起血壓增高和庫欣綜合征；③長期使用除以上副作用以外，尚可導致腎上腺皮質萎縮，可降低免疫力使病灶擴散；④水痘患兒禁用激素，以防加重病情。　　3.3 退熱葯　　發熱是機體的一種保護性病理生理反應，要允許機體適當發熱。小兒對發熱的耐受性較成人好，一般在高熱時使用對乙醯氨基酚或布洛芬，劑量不宜過大，可反覆使用。　　3.4 鎮靜止驚葯　　在患兒高熱、煩躁不安、劇咳不止等情況下可考慮給予鎮靜葯。發生驚厥時可用本巴比妥、水合氯醛、地西泮等鎮靜止驚葯。嬰兒不宜使用阿司匹林，以免發生Reye綜合征。　　3.5 鎮咳止喘葯　　嬰幼兒一般不用鎮咳葯，多用祛痰葯口服或霧化吸入，使分泌物稀釋、易於咳出。哮喘病兒提倡局部吸入β2受體激動劑類藥物，必要時也可使用茶鹼類，但新生兒、小嬰兒慎用。　　3.6 止瀉藥與瀉藥　　對腹瀉患兒不主張用止瀉藥，除用口服補液療法防治脫水和電解質紊亂外，可適當使用保護腸粘膜的藥物，或輔以含雙岐桿菌或乳酸桿菌的製劑以調節腸道的微生態環境。小兒便秘一般不用瀉藥，多採用調整飲食和鬆軟大便的通便法。　　3.7 乳母用藥　　阿托品、本巴比妥、水楊酸鹽等藥物可經母乳影響哺乳嬰兒，應慎用。　　3.8 新生兒、早產兒用藥　　幼小嬰兒的肝、腎等代謝功能均不成熟，不少藥物易引起毒副反應，如磺胺類葯、維生素K3可引起高膽紅素血症，氯黴素引起「灰嬰綜合征」等，故應慎重。　　4、給藥方法　　根據年齡、疾病及病情選擇給葯途徑、藥物劑型和用藥次數，以保證藥效和盡量減少對病兒的不良影響。在選擇給葯途徑時應盡量選用患兒和患兒家長可以接受的方式給葯。　　4.1 口服法　　是最常用的給藥方法。幼兒用糖漿、水劑、沖劑等較合適，也可將藥片搗碎後加糖水吞服，年長兒可用片劑或藥丸。　小嬰兒喂葯時最好將小兒抱起或頭略抬高，以免嗆咳時將葯吐出。病情需要時可採取鼻飼給葯。　　4.2 注射法　　注射法比口服法奏效快，但對小兒刺激大，肌肉注射次數過多還可造成臀肌攣縮、影響下肢功能，故非病情必需不宜採用。肌肉注射部位多選擇臀大肌外上方；靜脈推注多在搶救時應用；靜脈滴注應根據年齡大小、病情嚴重程度控制滴速。　　在抗生素應用時間較長時，提倡使用續貫療法，以提高療效和減少抗生素的副作用。　　4.3 外用藥　　以軟膏為多，也可用水劑、混懸劑、粉劑等。要防止小兒用手抓摸藥物，誤入眼、口引起意外。　　4.4 其他方法　　霧化吸入常用；灌腸法小兒採用不多，可用緩釋栓劑；含劑、漱劑很少用於小兒，年長兒可採用。　　5、藥物劑量計算　　兒科用藥劑量較成人更須準確。可按以下方法計算：　　5.1 按體重計算　　是最常用、最基本的計算方法，可算出每日或每次需用量：每日（次）劑量=病兒體重（Kg）×每日（次）每千克體重所需藥量。須連續應用數日的葯，如抗生素、維生素等，都按每日劑量計算，再分2-3次服用；而臨時對症用藥如退熱、催眠葯等，常按每次劑量計算。病兒體重應以實際測得值為準。年長兒按體重計算如已超過成人量則以成人量為上限。　　5.2 按體表面積計算　　此法較按年齡、體重計算更為準確，因其與基礎代謝、腎小球濾過率等生理活動的關係更為密切。小兒體表面積計算公式為：<30kg小兒的體表面積（m2） =體重（kg）×0.035+0.1；="">30K小兒的體表面積（m2） =（體重Kg-30）×0.02+1.05.　　5.3 按年齡計算　　劑量幅度大、不需要十分精確的藥物，如營養類藥物等可按年齡計算，比較簡單易行。　　5.4 從成人劑量折算　　小兒劑量：成人劑量×小兒體重（Kg）/50,　　　　此法僅用於未提供小兒劑量的藥物，所得劑量一般都偏小，故不常用。　　採用上述任何方法計算的劑量，還必須與病兒具體情況相結合，才能得出比較確切的藥物用量，如：新生兒或小嬰兒腎功能較差，一般藥物劑量宜偏小；但對新生兒耐受較強的藥物如苯巴比妥，則可以適當增大用量；重症患兒用藥劑量宜比輕症患兒大；須通過血腦屏障發揮作用的藥物，如治療化膿性腦膜炎的磺胺類葯或青黴素類藥物劑量也應相應增大。用藥目的不同，劑量也不同，如阿托品用於搶救中毒性休克時的劑量要比常規劑量大幾倍到幾十倍。　　6、臨床評價分析　　6.1 治療前後動態評價　　在治療病人時，應具有高度責任感，及時而又細心觀察，收集病情資料，全面分析，作出準確診斷。此外，還應根據對各種治療手段的深刻理解與技術的嫻熟程度，制定正確的診療計劃，並在實施過程中不斷觀察病情變化及病人對治療的反應，分析、小結、修正治療辦法，直至將病人治癒。　　6.2 治療措施實施的策略　　要取得戰勝病魔的勝利，只有醫、護、葯、技人員的積極性是不夠的，還要調動病人的積極性，提高他對治癒疾病的信心和服從治療的要求。此外，還要爭取家屬及其他社會因素的正確配合與支持。如果病人對疾病缺乏認識，信心不足，過度緊張甚至恐懼，悲觀失望，「諱疾忌醫」或者麻痹大意、自作主張，都不能很好配合治療與護理。同樣，如果醫務人員對疾病診斷不清，治療上猶豫不決，臨陣忙亂甚至束手無策，或對藥物知識不足，甚至缺乏必要的藥物、器械等條件，則往往不能使病人得到及時康復，甚至惡化、死亡。總之，一個完善的治療體現了高度責任感與優良技術的高度統一。　　6.3 治療措施的具體分析　　小兒疾病多為急症，病情變化快，臨床癥狀不典型，在治療措施的實施中，更要嚴密觀察，及時獲取客觀準確的臨床資料，用科學的態度具體問題具體分析。例如，在處理心肌炎、心肌病並發心源性休克時，如不使血壓上升改善微循環與重要器官供血，便會危及生命；但血壓上升過高又有加重心臟負荷導致心肌損害加重的危險。心源性休克往往需要靜脈輸液，但輸液稍快稍多又易招致急性左心衰竭肺水腫的發生。又如在治療腎功能損害病人而不得不使用某些具有腎毒性的藥物時，如何仔細斟酌，選擇藥物及用量，達到既能取得滿意的療效又可避免加重腎臟損害的結果；在使用抗腫瘤藥物時，如何選擇藥物，恰當掌握藥物劑量，使其取得療效又不致引起嚴重骨髓抑制，心肌損害等副作用。凡此種種，在處理上矛盾多而且非常棘手的情況，在臨床上是屢見不鮮的。　　6.4 治療中的權衡利弊　　對疾病只做診斷不進行治療，不能解決病人的痛苦；反之，盲目的治療不但不能解決問題，反而會給病人帶來痛苦與危險。因此，臨床治療學就是一門臨床醫師應該很好掌握的研究如何結合病人的實際，合理地進行治療的科學；而且，由於社會在不斷進步，社會經濟文化在發展，環境狀況也在改變，疾病譜在改變，新的藥物不斷湧現，醫學模式已從生物--醫學轉變為社會--心理--生物--醫學模式，臨床治療學也在發展；因此，臨床治療學又是一門每個臨床醫師需要不斷學習，充實自己，精益求精，以更好地為病人服務的科學。　　6.4 治療中的權衡利弊　　對疾病只做診斷不進行治療，不能解決病人的痛苦；反之，盲目的治療不但不能解決問題，反而會給病人帶來痛苦與危險。因此，臨床治療學就是一門臨床醫師應該很好掌握的研究如何結合病人的實際，合理地進行治療的科學；而且，由於社會在不斷進步，社會經濟文化在發展，環境狀況也在改變，疾病譜在改變，新的藥物不斷湧現，醫學模式已從生物--醫學轉變為社會--心理--生物--醫學模式，臨床治療學也在發展；因此，臨床治療學又是一門每個臨床醫師需要不斷學習，充實自己，精益求精，以更好地為病人服務的科學。
推薦閱讀：